Abordaje de la acidez durante el embarazo

Puntos clave Aproximadamente 2/3 de las mujeres presentarán acidez o pirosis durante el embarazo1. El tratamiento inicial de la acidez en el embarazo son las medidas higiénico-dietéticas. Si estas no fueran suficientes para aliviar los síntomas, se puede indicar tratamiento farmacológico1,2. El tratamiento farmacológico de primera línea y el más utilizado para la acidez en el embarazo son los antiácidos, aunque el trisilicato de magnesio y el bicarbonato no se recomiendan1,3,4. Aunque los inhibidores de la bomba de protones se utilizan durante el embarazo, los datos de seguridad son escasos, por lo que se deben reservar para aquellas mujeres en las que persisten los síntomas de acidez a pesar de las medidas higiénico-dietéticas y otros fármacos1,5,6. Se necesitan más estudios bien diseñados para determinar la efectividad y la seguridad de los distintos fármacos y otras intervenciones no farmacológicas en el tratamiento de la acidez en el embarazo4.

El embarazo se caracteriza por numerosos cambios fisiológicos que con frecuencia suelen producir síntomas digestivos, tales como la acidez o pirosis⁷.

La acidez (o pirosis) es uno de los síntomas gastrointestinales más frecuentes en la mujer embarazada. Su incidencia a nivel mundial se estima entre el 17 % y el 80 %^4,8. Aunque la prevalencia es alta en algunas poblaciones, muchas pacientes suelen tener síntomas leves y poco frecuentes que suelen responder a medidas higiénico-dietéticas⁹.

Parece que la acidez en el embarazo se debe a cambios hormonales y a la presión mecánica^4,5,10. Dichos cambios hormonales afectan a los músculos encargados de mantener el ácido en el estómago y provocan el paso de ácido hacia la garganta⁴. Por otro lado, a medida que avanza la gestación, aumenta la presión abdominal y disminuye el tono del esfínter esofágico inferior¹¹.

La acidez afecta a la calidad de vida de las mujeres embarazadas, por lo que es importante tratarla de manera adecuada^10,12.

Cuadro clínico y diagnóstico

La acidez es una sensación de ardor o dolor en la porción alta del tubo digestivo, incluida la garganta⁸. Se puede asociar con esofagitis². Al igual que en la mujer no embarazada, empeora con ciertos alimentos y medicamentos y al comer en abundancia o antes de acostarse^1,13,14.

La acidez puede provocar náuseas y vómitos. Es probable que el tratamiento precoz de la acidez disminuya la intensidad de estos síntomas^3,13.

La acidez se puede presentar en cualquier trimestre del embarazo^4,8, aunque a menudo los síntomas aparecen al final del primero o durante el segundo^1,9. Se hace más frecuente e intensa durante los últimos meses de la gestación y se suele resolver poco después del parto^1,8–10,15.

El diagnóstico de la acidez es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis^1,2,4,8. Las complicaciones asociadas a la acidez durante el embarazo son poco frecuentes, por lo que rara vez hay que realizar una endoscopia digestiva alta u otras pruebas de diagnóstico^1,2,4.

Los síntomas de acidez pueden ser frecuentes, intensos e incluso angustiantes, pero rara vez producen complicaciones graves^4,8.

La acidez en el embarazo no afecta de forma negativa al feto ni al desenlace del embarazo, aunque sí que podría aumentar el riesgo de padecer acidez en el puerperio o incluso de forma crónica¹⁰.

Tratamiento

Debido a las complejas cuestiones éticas en cuanto a la realización de ensayos clínicos con mujeres embarazadas, hay pocos estudios en la materia¹. En la siguiente tabla se recogen las recomendaciones procedentes de estudios de cohortes y publicaciones de casos (tabla 1).

Tabla 1. Abordaje terapéutico de la acidez durante la gestación

	Opciones terapéuticas
Manejo inicial	Medidas higiénico-dietéticas: ·         Elevar unos centímetros el cabecero de la cama ·         Evitar posturas que produzcan acidez ·         Evitar comer desde 3 horas antes de acostarse ·         Realizar comidas ligeras y frecuentes ·         Evitar alimentos grasos, picantes y ácidos (limón, tomate…) ·         Comer verduras de hoja verde ·         Evitar el alcohol y las bebidas gaseosas o con cafeína ·         Evitar medicamentos que causen acidez ·         Evitar el tabaco ·         Mascar chicle puede ayudar
Falta de respuesta a medidas no farmacológicas	Tratamiento farmacológico: ·         1.ª línea: antiácido ·         2.ª línea: o    Antiácido + antagonista H2 o    Antagonista H2 o    Sucralfato ·         3.ª línea: IBP

IBP: inhibidor de la bomba de protones
Fuente: elaboración propia a partir de Thélin et al.¹, Vazquez², Phupong et al.⁴, Preevid⁶, Sánchez et al.¹¹, Ramya et al.¹³, Cabbage et al¹⁶.

Una revisión sistemática que incluyó nueve ensayos clínicos aleatorizados (aunque solo cuatro aportaron información) con un total de 725 mujeres embarazadas mostró que no hay datos suficientes para saber qué fármaco es el mejor para aliviar la acidez durante el embarazo⁴. En general, se recomiendan los antiácidos como tratamiento farmacológico de primera línea^3,8.

Hay algunos estudios sobre el uso de la medicina alternativa para tratar los síntomas de acidez en el embarazo. Parece que la acupuntura ayuda a la mujer embarazada a comer y dormir mejor cuando tiene acidez, aunque no hay datos suficientes para comparar esta técnica con ninguno de los fármacos utilizados para tratar dicho síntoma⁴.

A continuación se muestran las características de los fármacos que se suelen utilizar para tratar la acidez en el embarazo, clasificados por su mecanismo de acción.

Fármacos que neutralizan el ácido gástrico

Antiácidos

Son los fármacos más utilizados para tratar la acidez en el embarazo⁴ (una de cada cuatro mujeres embarazadas consume antiácidos¹⁶).

Los antiácidos proporcionan un alivio rápido y efectivo de los síntomas^1,2. Se estima que el 30 %-50 % de las mujeres no tendrá que subir de escalón de tratamiento¹.

Se administran a demanda^1,2, aunque es conveniente hacerlo durante periodos cortos de tiempo y en dosis moderadas⁶.

Los antiácidos se pueden utilizar con seguridad durante el embarazo, ya que su acción es fundamentalmente local, no sistémica¹⁷. La mayoría de los antiácidos disponibles incluyen aluminio, calcio y/o magnesio. Estos no han mostrado efectos teratogénicos en estudios con animales y se consideran seguros para la mujer embarazada^3,8. Además, tanto los antiácidos que contienen calcio como los que contienen magnesio disminuyen el riesgo de eclampsia¹.

Dado el beneficio adicional de aumentar la suplementación de calcio, se recomendó priorizar el uso de antiácidos con calcio en una conferencia de consenso europea en 2003¹. Sin embargo, hay casos publicados de mujeres embarazadas con síndrome hipercalciémico después de hacer ingestas diarias superiores a 1,4 g de calcio elemental obtenido a partir de carbonato cálcico^1,3.

Se debe evitar el tratamiento prolongado con dosis altas de trisilicato de magnesio, ya que aumenta el riesgo de nefrolitiasis, hipotonía, afectación cardiovascular y dificultad respiratoria del feto. Tampoco se recomiendan los antiácidos que contienen bicarbonato de sodio, ya que aumentan el riesgo de hipervolemia y alcalosis metabólica materna y fetal^1,3.

Algunos ejemplos característicos de antiácidos utilizados en el embarazo son el almagato y el hidróxido de aluminio o de magnesio¹¹.

Sucralfato

La absorción del sucralfato es mínima y no se han observado efectos adversos maternos o fetales. Por tanto, en general, se considera seguro durante el embarazo¹⁸.

Antagonistas de los receptores H2 de la histamina

Si las medidas higiénico-dietéticas y los antiácidos no son eficaces, podría ser adecuado utilizar antagonistas H2, ya que no aumentan el riesgo de malformaciones congénitas ni otras complicaciones del embarazo. Pueden utilizarse en cualquier trimestre del embarazo⁶.

El Instituto de la Asociación Americana de Gastroenterología indicó que es preferible utilizar la cimetidina y la ranitidina, ya que la famotidina y la nizatidina tienen menos datos de seguridad¹⁶. Sin embargo, como medida preventiva, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios retiró la ranitidina oral del mercado en el 2019 debido a la detección de nitrosaminas en el fármaco¹⁹. Por su parte, hay revisiones que sí incluyen la famotidina entre los antagonistas H2 recomendados para las embarazadas⁶. Se ha visto que la nizatidina tiene efectos negativos sobre el feto en estudios animales¹.

Fármacos que inhiben la secreción ácida gástrica

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se reservan para aquellos casos en los que los síntomas de acidez no se resuelven con medidas higiénico-dietéticas ni con otros fármacos^1,5. Esto se debe  a que los IBP no se han utilizado ampliamente durante el embarazo, por lo que los datos de seguridad son limitados¹. Un metanálisis publicado en el 2019 que incluyó 19 estudios observacionales sobre el uso de IBP en el embarazo sugirió que estos fármacos aumentan el riesgo de malformaciones congénitas⁵.

El lansoprazol, el pantoprazol y, sobre todo, el omeprazol son los fármacos más utilizados y estudiados durante el embarazo⁶. Todos los IBP se pueden utilizar en cualquier trimestre del embarazo y tienen una categoría B (los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU., excepto el omeprazol, que tiene una categoría C (los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos en el feto y no hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas, pero los posibles beneficios pueden justificar el uso del fármaco en mujeres embarazadas a pesar de los posibles riesgos)^1,6. No obstante, el omeprazol se considera seguro y el IBP de elección durante la gestación⁶.

Fármacos que evitan el reflujo de ácido y comida hacia el esófago

Alginatos

En presencia de ácido gástrico, los alginatos forman un gel que actúa como una barrera mecánica que impide el reflujo de ácido hacia el esófago¹.

Se consideran fármacos efectivos y seguros en el embarazo¹. Un ensayo clínico mostró que la eficacia de estos fármacos no fue diferente a la de los antiácidos de magnesio y aluminio en gel⁸.

Conclusiones

Dada su incidencia, la acidez gástrica o pirosis se considera un síntoma habitual en las embarazadas que no conllevan complicaciones.

Aunque no hay recomendaciones fundamentadas en datos científicos sólidos, se considera que el tratamiento inicial de la acidez en el embarazo debe ser higiénico-dietético. Si este fuera insuficiente, se puede indicar tratamiento farmacológico, pero siempre se deben valorar los beneficios y los riesgos de cada medicamento.

Los antiácidos se consideran el tratamiento de primera línea. Otros fármacos que se suelen utilizar son el sucralfato, los antagonistas de los receptores H2 de la histamina, los IBP y el alginato.

Se necesitan más estudios bien diseñados para determinar la efectividad y la seguridad de los distintos fármacos y otras intervenciones no farmacológicas en el tratamiento de la acidez en el embarazo, así como para evaluar el grado de satisfacción de la mujer con el tratamiento y el efecto en su calidad de vida.

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