RESUMEN
El tratamiento de la espasticidad en los pacientes con esclerosis múltiple (EM) es un reto, debido a la complejidad clínica y la eficacia variable de los medicamentos disponibles. En esta revisión sistemática se analizan diversos ensayos clínicos y estudios observacionales, con el objetivo de asesorar sobre el mejor tratamiento disponible basado en la evidencia y el consenso de los expertos.
COMENTARIO
Esta revisión analiza el tratamiento farmacológico de la espasticidad en la EM. En cuanto a los medicamentos orales de acción central, la información más importante es la siguiente:
- Baclofeno oral. Se incluyeron 9 ensayos aleatorizados y 1 no aleatorizado. En 7 de ellos se comparaba el baclofeno con placebo y en los otros 3, con diazepam. En 6 de los 7 ensayos en los que se comparó con placebo hubo una mejora significativa de la espasticidad en el grupo tratado con baclofeno. También mejoró la frecuencia de los espasmos y clonus. Los ensayos que comparaban baclofeno con diazepam no mostraron diferencias.
Los efectos secundarios ―como somnolencia, debilidad, parestesias y boca seca― fueron frecuentes (10 %-75 %), aunque menos que con el diazepam (y se toleraron mejor).
- Tizanidina. Se seleccionaron 13 ensayos, de acuerdo a los criterios de búsqueda: 2 evaluaron una dosis única frente a placebo y 11 evaluaron el uso a medio plazo (de 5 a 15 semanas) de la tizanidina en comparación con placebo, baclofeno o diazepam. En resumen, la tizanidina fue superior al placebo tanto a corto como a medio plazo, e igual de eficaz que el diazepam y el baclofeno. Los efectos adversos estuvieron, sobre todo, relacionados con la actividad adrenérgica α2 y fueron dependientes de la dosis.
- Diazepam. En los estudios ha mostrado una eficacia similar a baclofeno, pero con mayor sedación. También ha mostrado una eficacia similar a dantroleno, tizanidina y ketazolam.
- Gabapentina. Dos estudios cumplieron los criterios de inclusión. La dosis más alta mejoró todas las variables evaluadas por el profesional y las reportadas por el paciente; la más baja disminuyó la puntuación en la escala modificada de Ashworth, pero no afectó al clonus, los reflejos o la respuesta a estímulos dolorosos. Los efectos adversos más frecuentes fueron somnolencia y mareo.
Basándose en la evidencia, los autores recomiendan baclofeno, tizanidina o gabapentina (aunque este último fármaco no tiene estudios comparativos con los otros) en monoterapia como primera opción en los pacientes con espasticidad generalizada que afecte a las actividades de la vida diaria o cause dolor. El diazepam sería una opción en los pacientes que no responden a la primera línea.
Los medicamentos orales de acción periférica son los siguientes:
- Dantroleno. Ha mostrado ser superior a placebo, pero la evidencia es de baja calidad. Además, su uso está restringido debido a la frecuencia de efectos adversos digestivos, debilidad, fatiga, sedación, mareo y hepatotoxicidad. Los autores del artículo recomiendan su uso solo en los pacientes que no mejoran con baclofeno, tizanidina o gabapentina, sobre todo, en los hospitalizados (debido a que la debilidad es un efecto adverso frecuente).
- Medicamentos derivados del cannabis. Son varios los productos farmacológicos que contienen δ-9-tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD) o THC sintético (dronabinol). Se seleccionaron 8 estudios aleatorizados comparados con placebo y 1 metanálisis. Aunque no se encontraron cambios en la puntuación media de la escala de Ashworth al final del periodo de estudio, sí hubo mejorías significativas de la espasticidad, el dolor, las alteraciones del sueño y los espasmos, medidas mediante cuestionarios rellenados por el paciente.
Nabiximoles (Sativex ®, compuesto de THC y cannabidiol) es un espray oromucoso que contiene THC y CBD. Un metanálisis de 3 ensayos clínicos con 666 pacientes probó su eficacia frente a placebo. Un estudio más reciente mostró también su superioridad frente a placebo usando la escala de valoración numérica de la espasticidad (NRS). La frecuencia de los espasmos y las alteraciones del sueño también mejoraron, según la escala de Barthel. En otro estudio de 5 semanas, con doble enmascaramiento, el tratamiento fracasó en el 94 % de los pacientes tratados con placebo, frente al 44 % de los pacientes tratados con THC/CBD (el fracaso se definió como el cese del tratamiento, el aumento de la espasticidad en un 20 % o el uso de medicación adicional). El tiempo transcurrido hasta el fracaso también favoreció al THC/CBD. El efecto adverso más frecuente es el mareo.
Los autores recomiendan el uso de THC/CBD en los pacientes con respuesta insuficiente o con intolerancia a baclofeno, tizanidina o gabapentina.
Los relajantes musculares inyectados de acción periférica son la toxina botulínica y el fenol:
- Toxina botulínica. A pesar de que los ensayos clínicos en pacientes con EM son escasos, cortos y con pocos pacientes, los resultados y el buen perfil de seguridad avalan su uso local en la espasticidad focal de los miembros inferiores.
- Inyecciones locales de fenol. Los autores de esta revisión no encontraron ensayos clínicos aleatorizados comparativos, por lo que las fuentes de evidencia fueron de muy poca calidad. A pesar de ello, en los estudios, las inyecciones locales de fenol redujeron la espasticidad, los espasmos y el dolor en una alta proporción de pacientes, con efectos adversos escasos y transitorios. Por ello, podrían ser una alternativa a la toxina botulínica en la espasticidad focal, pero hacen falta más estudios.
En cuanto a los fármacos intratecales, el baclofeno está indicado en los casos de espasticidad grave que no responde a otros tratamientos. Debe hacerse siempre una prueba antes de poner la bomba de baclofeno intratecal definitiva, para confirmar que el fármaco es eficaz. El fenol intratecal se reserva para pacientes que no muestran beneficios en la prueba de baclofeno intratecal.
El artículo incluye un algoritmo de tratamiento y da recomendaciones concretas de uso de cada fármaco. En este sentido, distingue entre la espasticidad que no interfiere en las actividades de la vida diaria (y, por tanto, no es necesario tratar) y la que sí. Esta debe abordarse siempre tratando los factores agravantes ―si es que se identifican; por ejemplo, dando antibióticos para la infección de orina― y, si no mejora, con otro tipo de tratamiento. Para elegir el adecuado, se distingue entre la espasticidad generalizada y la focalizada.
La espasticidad generalizada leve se trata con fisioterapia. Si es más intensa, además de la fisioterapia se añade un fármaco en monoterapia: baclofeno, tizanidina o gabapentina. Si no mejora, se cambia de fármaco, teniendo en cuenta también el diazepam y el dantroleno. Si aun así no mejora, se pueden combinar fármacos o añadir THC/CBD a la monoterapia. El siguiente paso si no hay mejoría es hacer una prueba de baclofeno intratecal, siempre y cuando la espasticidad afecte a los miembros inferiores. En caso de respuesta, la bomba de baclofeno puede sustituir a los fármacos que ya toma el paciente o bien añadirse a ellos. Si el paciente no responde a la prueba de baclofeno intratecal, puede administrarse fenol intratecal.
La espasticidad focalizada de los miembros inferiores se trata con fisioterapia asociada a toxina botulínica, repetida periódicamente si hay respuesta. En caso de que no sea efectiva, se recomiendan las inyecciones locales de fenol.
En general, se concluye que existe una discrepancia entre los estudios científicos publicados y la práctica diaria de los expertos que tratan la espasticidad. Es necesario diseñar ensayos de mayor tamaño muestral, con mejores herramientas de valoración que incorporen las capacidades funcionales y la calidad de vida del paciente, para confirmar la eficacia de los tratamientos para la espasticidad.
