Psoriasis

¿Qué es la Psoriasis?

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica mediada por el sistema inmunitario que se manifiesta en forma de lesiones en la piel y las articulaciones. Debido a su carácter inflamatorio, este trastorno dermatológico se asocia frecuentemente al desarrollo de comorbilidades de diferente naturaleza.1

La psoriasis se caracteriza por un aumento de la liberación de citoquinas proinflamatorias por parte de las células inmunitarias y por la activación crónica del sistema inmunitario innato y adaptativo. Estos mecanismos causan un daño a largo plazo en múltiples órganos y tejidos en los pacientes con psoriasis.2

Los pacientes con psoriasis son más propensos a desarrollar trastornos cardiovasculares, diabetes, síndrome metabólico y depresión. Además, los pacientes que sufren psoriasis ven reducida su calidad de vida y están más expuestos al estigma social y a la discriminación.3

La psoriasis afecta a más de 125 millones de personas en todo el mundo.2 La prevalencia mundial estimada es del 2-3 %, y hay evidencias que sugieren que puede estar aumentando.2,4

En España, la prevalencia ha aumentado del 1,4 % hasta el 2,3 % debido a un mejor diagnóstico e identificación de la enfermedad.5

La psoriasis afecta a ambos sexos por igual y se produce a cualquier edad,4 aunque es menos común en niños que en adultos.6 La aparición de la psoriasis se produce con mayor frecuencia alrededor de los 16-22 años de edad y nuevamente alrededor de los 57-60 años de edad.4

¿Qué causa la Psoriasis?

La causa de la psoriasis no se conoce completamente, sin embargo se reconoce la existencia de una serie de factores de riesgo. Estos incluyen antecedentes familiares y factores de riesgo ambientales, como el hábito de fumar, el estrés, la obesidad y el consumo de alcohol, que determinan el grado de gravedad de la enfermedad.6

  • Factores genéticos

La psoriasis tiene una base genética fuerte, aunque poligénica. Se estima que la heredabilidad oscila entre el 50 % y el 90 % en poblaciones de ascendencia europea, habiéndose identificado más de 70 genes relacionados con la psoriasis.2

  • Factores desencadenantes

Existen varios factores que pueden desencadenar la inducción o el empeoramiento de la psoriasis.7 Estos incluyen factores de riesgo asociados al daño de la barrera cutánea (como los traumatismos leves debidos a arañazos, piercings o tatuajes, las quemaduras solares o el uso de irritantes químicos). Entre los factores desencadenantes se incluyen la infección causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el uso de fármacos sistémicos.7,8 La faringitis estreptocócica es un desencadenante común de la psoriasis guttata o psoriasis infantil.8 Factores relacionados con el estilo de vida como la nutrición y el peso corporal pueden también desencadenar o agravar la psoriasis.9 La psoriasis suele mejorar en el embarazo, mientras que la enfermedad empeora después del parto.10

Se cree que el clima y la exposición solar afectan a la prevalencia de psoriasis. La psoriasis cutánea y la artritis psoriásica empeoran en invierno y mejoran en verano.8

¿Qué síntomas presenta?

La mayoría de los pacientes con psoriasis presentan afectación a nivel cutáneo. Una minoría, aproximadamente el 15 %, experimentan síntomas en las articulaciones, como hinchazón o dolor, antes de tener una manifestación en la piel. El grado de afectación de la piel es variable.2

La mayoría de los tipos de psoriasis evolucionan de forma cíclica, con períodos de exacerbación sintomática, o brotes que suelen durar unas semanas o meses y luego disminuyen durante un tiempo, o incluso entran en un período de remisión.2

  • Formas clínicas

La psoriasis tiene una arquitectura compleja y puede manifestar varios fenotipos. Pueden aparecer múltiples fenotipos en un mismo individuo.2

Se han descrito diferentes tipos de manifestaciones cutáneas asociadas a la psoriasis:2

  • Psoriasis en placas (también conocida como psoriasis vulgaris)

Es el tipo más común de psoriasis (90 % de los casos) y se caracteriza por la aparición de placas eritematosas y endurecidas, bien delimitadas y cubiertas de una escama plateada. Las rodillas, los codos, el cuero cabelludo y el tronco son las zonas de la piel más comúnmente afectadas.2 La psoriasis del cuero cabelludo se desarrolla en el 75-90 % de estos pacientes.8

  • Psoriasis guttata o eruptiva (también conocida como psoriasis infantil)

Este es el segundo tipo más común de psoriasis. Se caracteriza por una erupción de pequeñas pápulas en forma de lágrima. A menudo comienza en la infancia o en la edad adulta temprana, generalmente desencadenada por una infección, como la faringitis estreptocócica.2,8 Si no se trata, la psoriasis guttata puede desaparecer espontáneamente o convertirse en psoriasis crónica en placas. La enfermedad puede reaparecer, aunque el riesgo de que esto ocurra no está bien definido.11 Un tercio de los niños con psoriasis guttata desarrollan psoriasis en placas más adelante en su vida.8

  • Psoriasis inversa

Esta forma de psoriasis se caracteriza por la aparición de placas eritematosas en los pliegues del cuerpo. Debido al aumento de humedad en estas zonas, las lesiones a menudo carecen de escamas. Muchos afectados por la psoriasis inversa desarrollan otros subtipos de psoriasis de manera simultánea.2

  • Psoriasis pustulosa (incluyendo la acrodermatitis continua de Hallopeau y la psoriasis pustulosa generalizada)

Este tipo de psoriasis se caracteriza por la presencia de pústulas estériles sobre una base eritematosa. Se observa principalmente en adultos, generalmente en pies y manos, y tiende a evolucionar a través de un ciclo con eritema en la zona seguido por la formación de pústulas y escamas. La aparición en el embarazo se denomina impétigo herpetiforme y puede tener relación con la hipocalcemia.2 Los agentes inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), fármacos eficaces en el tratamiento de la psoriasis, se han asociado, paradójicamente, a la aparición de erupciones psoriasiformes pustulosas principalmente en las zonas palmar y plantar.8 La psoriasis pustular generalizada es genéticamente diferente cuando aparece sola o cuando está combinada con psoriasis vulgaris. Cuando aparecen conjuntamente, las lesiones cutáneas pueden progresar rápidamente y la enfermedad puede ser potencialmente mortal.8

  • Psoriasis eritrodérmica

La psoriasis eritrodérmica es la forma más grave de psoriasis y puede ser potencialmente mortal. Conduce a un eritema generalizado en aproximadamente el 90 % del cuerpo, lo que puede causar un intenso picor y dolor agudo. Además se asocia a una descamación de la piel en capas. Afecta a alrededor del 3 % de las personas con psoriasis y se presenta generalmente en los pacientes con psoriasis vulgaris inestable.2

Los síntomas compartidos por todos los fenotipos pueden incluir picor, ardor y dolor, y los pacientes sufren regularmente dolor y sangrado.2,8

La psoriasis ungueal afecta a alrededor del 50 % de los pacientes con psoriasis en el momento del diagnóstico, con una incidencia de por vida del 80-90 %. La sebopsoriasis es el resultado de la aparición simultánea de psoriasis y dermatitis seborreica, y afecta típicamente a la cara, el cuero cabelludo y la piel del área preesternal.8

Criterios para el diagnóstico de la Psoriasis

Aunque el diagnóstico de psoriasis a menudo se basa en signos clínicos, una investigación más exhaustiva que incluya un examen histológico de biopsia cutánea puede ayudar a lograr un diagnóstico más preciso.2 Además, es útil que la historia clínica del paciente incluya información acerca de los miembros de la familia afectados por la enfermedad y posibles factores desencadenantes tales como la presencia de infecciones o el uso de nuevos medicamentos. El grado de afectación articular es importante porque hasta un 30 % de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica. Además, en los casos de psoriasis grave, la detección de trastornos metabólicos, cardiovasculares y mentales puede resultar beneficiosa.8

La clasificación de la psoriasis según su gravedad se logra utilizando diversas herramientas de medición:

  • Índice de la severidad del área de psoriasis (Psoriasis Area Severity Index, PASI). El PASI es el estándar de referencia actual para la evaluación de la psoriasis extensa, aunque por lo general se limita al ámbito de los ensayos clínicos.2,12
  • Evaluación global del médico (Physician Global Assessment, PGA).13
  • Área de superficie corporal (Body Surface Area, BSA).13
  • Índice de calidad de vida en dermatología (Dermatology Life Quality Index, DLQI).14

¿Qué tratamientos existen?

Existen medicamentos tópicos, fototerapia y sistémicos para tratar pacientes con psoriasis dependiendo de la gravedad de la enfermedad,15 y pueden utilizarse en monoterapia o combinados.2 La presencia de comorbilidades condiciona de forma sustancial la elección de la terapia adecuada.2

Tratamiento tópico

Los agentes tópicos suelen ser adecuados para pacientes con un grado de enfermedad leve.2,16 Alrededor del 70–80 % de los pacientes tienen formas leves de psoriasis.8

  • Los corticosteroides son el pilar principal de la terapia tópica para la psoriasis en la actualidad. Se encuentran disponibles en varias formulaciones, incluyendo soluciones, espumas, pulverizadores, champús y geles para el cuero cabelludo, y ungüentos y cremas para rostro, torso y extremidades, así como impregnados en parches.2
  • Los inhibidores de calcineurina cuentan con una ventaja sobre los esteroides: no producen atrofia, por lo que se pueden utilizar en áreas sensibles a los esteroides, como la cara, los pliegues y la región anogenital.17
  • Los derivados de la vitamina D suprimen la producción de citoquinas proinflamatorias. Pueden utilizarse en monoterapia o en combinación con corticosteroides.17
  • Los alquitranes de hulla inducen la apoptosis de los queratinocitos mediante la alteración de la estructura y función mitocondriales. Se han utilizado tradicionalmente en el tratamiento de la psoriasis y todavía se encuentran disponibles en el mercado. 2,18
  • Los retinoides tópicos regulan la diferenciación normal de los queratinocitos y suprimen la respuesta inmunitaria. Son eficaces pero irritantes y, por tanto, se utilizan frecuentemente en combinación con corticosteroides tópicos.2

Fototerapia

La fototerapia puede ser una opción eficaz para pacientes con un grado de enfermedad de moderado a grave y sin artritis psoriásica, especialmente cuando la aplicación de tópicos a áreas muy extensas no resulta práctica. 2,16

Se recomienda la combinación de fototerapia con derivados de la vitamina D y esteroides durante las primeras 4 semanas como tratamiento de inducción para la psoriasis de leve a moderada.17

Tratamiento sistémico

Las terapias sistémicas, tanto orales como inyectables, suelen prescribirse a los pacientes con psoriasis de moderada a grave. Los pacientes normalmente prefieren las terapias sistémicas a la fototerapia.2

Las terapias sistémicas pueden resultar adecuadas incluso para pacientes que no cumplen los criterios tradicionales de “moderada a grave”, especialmente cuando la cara, el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies están afectados, lo que puede disminuir la calidad de vida del paciente, o cuando existe presencia de artritis psoriásica concomitante.2

  • Metotrexato: es un tratamiento clásico en la terapia antipsoriásica que sigue siendo de gran utilidad tanto en monoterapia como en combinación con otros sistémicos, incluidos los biológicos. Está disponible para administración oral o parenteral (subcutánea o intramuscular).19 La terapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad como metotrexato continúa siendo la primera elección para el tratamiento de la artritis psoriásica.20 Metotrexato es un agente antiinflamatorio, antiproliferativo e inmunosupresor.21 Metotrexato está contraindicado principalmente en embarazo, lactancia, hepatopatía, alcoholismo, inmunodeficiencia e insuficiencia renal crónica.16 Es teratogénico y abortivo, y puede ser tóxico para la médula ósea.2,19,22 Además, metotrexato se asocia a toxicidad grave hematológica, gastrointestinal y pulmonar (como la mielosupresión, toxicidad hepática acumulada, fibrosis pulmonar, neumonitis y estomatitis), y a efectos adversos como náuseas, anorexia, astenia, cefalea y alopecia.2,16,19,22
  • Acitretina: acitretina es un retinoide oral que se usa tanto en monoterapia como combinado con otros fármacos sistémicos (convencionales o biológicos), y también en terapia secuencial.23 Es uno de los tratamientos de elección para la psoriasis pustular, pero resulta poco eficaz como monoterapia para psoriasis vulgaris; la combinación con otros fármacos puede ayudar a conseguir mejores resultados clínicos.24 Acitretina está contraindicada en embarazo, lactancia, dislipemia, hepatopatía y tratamiento concomitante con tetraciclina; puede producir anomalías fetales e incluso muerte fetal, y es hepatotóxica.16
  • Ciclosporina: ciclosporina es una de las terapias más eficaces para la psoriasis.2 Puede utilizarse en pacientes con formas de psoriasis en placas extremas y resistentes a otras terapias sistémicas convencionales.17 Actúa inhibiendo la actividad de los linfocitos T.25Al contrario que otros tratamientos sistémicos convencionales para la psoriasis, ciclosporina no está contraindicada durante el embarazo y la lactancia;24 sin embargo, su uso a largo plazo está restringido a un máximo de dos años por sus potenciales efectos secundarios (especialmente nefrotoxicidad, incremento de la presión sanguínea y aumento del riesgo de cáncer).17 Su uso está contraindicado en casos con insuficiencia renal, hipertensión, neoplasias, infecciones, inmunodeficiencia, tratamiento concomitante con fototerapia o alquitrán de hulla, lactancia o embarazo.16
  • Apremilast: es el primer inhibidor de fosfodiesterasa-4 oral aprobado para el tratamiento de psoriasis de moderada a grave.26 Apremilast no presenta interacciones farmacológicas importantes, aunque se asocia a un riesgo mayor de trastornos psiquiátricos como el insomnio o la depresión. Se han dado casos de ideación suicida y suicidio en pacientes con o sin cuadro previo de depresión.27,28 Reduce la gravedad de la psoriasis en placas de moderada a grave, mejora el estado de uñas y cuero cabelludo, las manifestaciones clínicas en las plantas de los pies y es eficaz en la artritis psoriásica.27
  • Fumaratos: el éster del ácido fumárico, dimetilfumarato (DMF), es un tratamiento aprobado para la psoriasis de moderada a grave en la Unión Europea. Está indicado en terapia de inducción de primera línea y mantenimiento a largo plazo.29 Se cree que regula negativamente el TNF, IL-12 y la producción de IL-2312, los fumaratos han demostrado mayor mejora en los puntajes PASI que placebo.2
  • Tratamientos biológicos: los agentes biológicos para la psoriasis solo deben ser iniciados y supervisados por médicos especialistas con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la psoriasis, y deben investigar si existe artritis psoriásica concomitante.30

Los agentes biológicos actuales para la psoriasis son fármacos inyectables a base de anticuerpos. Existen varios agentes inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) que bloquean la activación de los receptores de TNF y han demostrado tener un papel protector contra las enfermedades cardiovasculares.2

Los biológicos poseen, en general, un perfil de seguridad favorable. Sin embargo, el uso de agentes anti-TNF se ha asociado a un aumento de infecciones y de ciertos tumores malignos, en particular el carcinoma de células escamosas y, paradójicamente, con un empeoramiento de la psoriasis, que se resuelve después de la interrupción del tratamiento. Con los biológicos existe un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis (por reactivación de una infección latente), por lo que se recomienda una evaluación anual de tuberculosis.2

La Tabla 5 muestra los principales agentes biológicos actualmente disponibles o en estudio para el tratamiento de la psoriasis:

 

Tabla 5 Agentes biológicos para el tratamiento de la psoriasis
FármacoMecanismo de acción
Agentes anti-TNFInfliximabAnticuerpo anti-TNF31
EtanerceptAntagonista del receptor de TNF32
AdalimumabAnticuerpo anti-TNF33
Agentes anti-IL-12/23p40UstekinumabAnticuerpo anti-IL-12 y anti-IL-2334
Agentes anti-IL-17SecukinumabAnticuerpo anti-IL-17A35
IxekizumabAnticuerpo anti-IL-17A36
BrodalumabAnticuerpo anti-receptor de IL-17A37
Agentes anti-IL-23GuselkumabAnticuerpo anti-IL-2338
TildrakizumabAnticuerpo anti-IL-23p19 39

 

Referencias

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