¿Sabrías escoger el tratamiento más apropiado para tu paciente con migraña? ¿Se pueden asociar analgésicos diferentes para tratar las crisis de migraña? ¿Cuándo es preferible cambiar de fármaco?
Demuestra cuánto sabes (y aprende lo que no sabes) respondiendo estas 10 preguntas sobre el tratamiento de la migraña, mediante las cuales abordamos situaciones que se presentan todos los días en la consulta.
1. Paciente con crisis de migraña de intensidad moderada-grave asociada a náuseas, sin vómitos. Ha probado a tomar paracetamol, sin resultado. ¿Cuál es el tratamiento de elección para sus crisis?
El tratamiento de elección en las crisis de intensidad moderada (el dolor interfiere en las actividades habituales) a grave (el dolor impide las actividades habituales) son los triptanes. La principal causa de fracaso del tratamiento sintomático es la utilización de medicaciones de eficacia insuficiente, por lo que es fundamental elegir la opción adecuada según la intensidad del ataque1.
La asociación de un triptán con un AINE es más eficaz que ambos fármacos por separado. La asociación más estudiada es sumatriptán con naproxeno1. Teniendo en cuenta que este paciente no ha probado nunca un triptán en monoterapia, la combinación no sería de elección en este momento.
Dado que el paciente presenta náuseas, se podría asociar desde el inicio un antiemético ―como la metoclopramida― al triptán. No obstante, dado que los triptanes son eficaces para tratar los síntomas digestivos de la migraña, y este paciente presenta síntomas digestivos leves, podría tomar solo el triptán y asociar el antiemético únicamente si no es efectivo.
2. Paciente con 1-2 crisis de migraña con aura cada 2 meses, de intensidad moderada-grave. Cuando le duele, suele esperar antes de tomar nada, por si acaso el dolor cede solo. A veces toma un AINE y otras, un triptán, que suelen ser poco eficaces. ¿Qué se le debe recomendar?
El tratamiento de las crisis es obligatorio en todos los pacientes migrañosos1. Las crisis de migraña deben tratarse siempre y de forma rápida, desde el inicio del dolor, cuando todavía es leve, ya que la eficacia es mayor. Esto es cierto tanto para los AINE como para los triptanes. Ninguno de estos medicamentos es efectivo para tratar el aura, así que no está indicado tomarlos en esta fase2,3.
En este caso, el paciente tiene crisis de intensidad moderada-grave, por lo cual el tratamiento de elección es un triptán (no un AINE). Es posible que hasta ahora no haya sido efectivo porque el paciente espera a que la cefalea sea muy intensa antes de tomarlo; por tanto, se debe insistir en que lo tome de forma correcta, al inicio del dolor.
3. Paciente con crisis que a veces son leves, pero otras son más intensas y la obligan a ralentizar o posponer lo que está haciendo. Toma un AINE para las crisis, pero le produce epigastralgia y, por otra parte, no siempre le calman el dolor. ¿Cuál sería la recomendación más adecuada?
Esta paciente presenta crisis leves-moderadas que no responden a AINE, medicamentos que, además, no tolera bien. Por tanto, no tiene mucho sentido insistir con los AINE.
El metamizol tiene menos efectos adversos gastrointestinales, pero su uso es limitado en la migraña, ya que no cuenta con estudios sólidos que lo avalen y existen alternativas mejores1.
Los opioides no se recomiendan, ya que existe riesgo de ocasionar cefalea crónica diaria por abuso de estos fármacos1.
Por tanto, esta paciente debe tratar sus crisis con un triptán, opción más adecuada en los pacientes con crisis leves-moderadas y falta de respuesta o intolerancia a los AINE1.
4. Paciente con 10-15 crisis de migraña al mes, de intensidad variable, que responden bien al tratamiento sintomático con un triptán. ¿Cuál es la actitud apropiada?
A pesar de que las crisis de este paciente responden bien al tratamiento, son tan frecuentes que le obligan a tomar medicamentos 10-15 días al mes. Esto indica que se debe comenzar tratamiento preventivo.
La decisión de comenzar tratamiento preventivo debe individualizarse, pero las indicaciones generales son las siguientes:
- Pacientes con crisis frecuentes (no existe un número claramente definido, aunque es razonable situar el umbral en más de 2-4 al mes)1,4,5 o largas (3 o más días)3.
- Fracaso, contraindicaciones o efectos secundarios de los medicamentos sintomáticos3.
- Pacientes que necesitan medicación sintomática 2 o más días a la semana (riesgo de evolución a migraña crónica)1.
- Circunstancias especiales, como aura prolongada (el aura no responde al tratamiento sintomático), migraña hemipléjica o crisis con riesgo de lesiones neurológicas permanentes1,3.
- Preferencias del paciente3.
Se debe empezar el tratamiento preventivo con una dosis baja y aumentarla progresivamente. Puede tardar 1 mes y medio en actuar, por lo que se recomienda esperar al menos 4‑6 semanas antes de decidir que no es eficaz y cambiar a otro. Se debe mantener entre 3 y 6‑12 meses y la retirada debe ser gradual, a lo largo de 1 mes1.
5. Paciente con crisis de migraña moderadas-graves (1 al mes) que consulta porque la última crisis la trató con un triptán, que apenas le hizo efecto. Era la primera vez que usaba un triptán. Antes usaba un AINE, que tampoco le aliviaba el dolor lo suficiente. ¿Qué debe hacer ahora?
Un paciente puede no responder a un determinado triptán en una primera crisis y sí en otras. En general, se recomienda tratar 3 crisis diferentes con el mismo triptán en dosis adecuadas y de forma correcta (cuando el dolor todavía leve) antes de cambiar de triptán1,6.
En relación con el cambio de triptán, los resultados de los ensayos clínicos indican que los pacientes con pobre respuesta a un triptán pueden beneficiarse de un triptán diferente, ya que la falta de respuesta a uno no predice la falta de respuesta a otro. Por tanto, si es necesario, se pueden probar diferentes triptanes en un mismo paciente1.
6. Paciente joven sin antecedentes de interés que refiere 1 crisis cada 2-3 meses de intensidad moderada-grave, que ha tratado con sumatriptán (que no toleró por rubor y sensación de calor) y zolmitriptán (que también abandonó, por mareo). Ambos medicamentos aliviaron los síntomas de la crisis, a pesar de los efectos adversos. ¿Cuál sería una actitud terapéutica adecuada?
La dosis del triptán debe ser la óptima1, por lo que no es adecuado reducirla. Por otro lado, dado que los triptanes que ha utilizado este paciente han sido eficaces y las crisis son poco frecuentes, se podría intentar el tratamiento con un triptán con un perfil más favorable de efectos adversos.
En general, los efectos adversos más habituales de los triptanes son mal sabor de boca, molestia nasal, mareos y sensación de calor en la cara y el cuello3. Están contraindicados en pacientes con hipertensión arterial no controlada, enfermedad coronaria y cerebrovascular y enfermedad vascular periférica1.
Los triptanes mejor tolerados son el almotriptán, el naratriptán y el frovatriptán, que presentan una tasa de efectos adversos similar a la del placebo y menor que la de los demás triptanes. Asimismo, el almotriptán se asocia a una baja incidencia de acontecimientos adversos de tipo cardiovascular y es el que menos efectos adversos del SNC presenta6.
Se ha demostrado que el almotriptán es eficaz para aliviar el dolor de forma rápida, presenta baja tasa de recurrencias, buena tolerabilidad y pocas interacciones con otros fármacos6, por lo que es una opción muy adecuada para tratar las crisis de migraña estándar y también cuando otros triptanes no se toleran1. Además, es eficaz y se tolera bien en otras poblaciones, como los adolescentes (aunque en España no está autorizado en esta población) y las mujeres con migraña menstrual (que tiende a ser más intensa y a durar más)6.
7. Paciente con crisis moderadas-graves en tratamiento con un triptán que tolera bien y le alivia el dolor de manera completa. En ocasiones, el dolor vuelve a aparecer antes de las 24 horas. ¿Cuál sería una actuación correcta?
La recurrencia antes de que transcurran 24 horas del alivio del dolor con el tratamiento inicial sucede en aproximadamente un tercio de las crisis tratadas con triptanes1. Si esto ocurre, se puede tomar una segunda dosis de triptán, siempre que hayan transcurrido al menos 2 horas desde la primera dosis. No se recomiendan más de 2 dosis en 24 horas2.
Si la recurrencia de la cefalea es un problema, se puede valorar el uso de naratriptán o frovatriptán, que tienen una vida media más prolongada que los otros triptanes, aunque su inicio de acción es más lento1.
Otra posibilidad es combinar un triptán y un AINE de acción prolongada, como el naproxeno6.
8. Paciente con migraña de intensidad moderada-grave, náuseas y vómitos. Ha probado con AINE y con un triptán oral, sin mejoría. ¿Cuál sería la opción más adecuada de entre las siguientes?
La elección de una vía de administración inadecuada (por ejemplo, oral en pacientes con vómitos) es una causa de fallo en el tratamiento. En pacientes que vomitan precozmente en los ataques de migraña, son de elección los triptanes nasales o bucodispersables y, si el paciente no responde a estas opciones, por vía subcutánea (sumatriptán). Deben asociarse antieméticos, como la metoclopramida, la clorpromazina o la domperidona1.
9. Mujer de 25 años que presenta crisis de migraña con la menstruación, incapacitantes, que mejoran con un triptán, pero reaparecen a diario los 4-5 días siguientes. La periodicidad de la menstruación es regular, cada 4 semanas, y se queja también de dismenorrea. Fuera de la menstruación también tiene ataques, menos intensos, con una frecuencia de 2-3 veces al mes. ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?
Las crisis de migraña menstrual suelen ser más discapacitantes, intensas y largas. Se tratan igual que el resto, aunque suelen responder peor. De los triptanes, una opción apropiada es el frovatriptán, por su vida media larga. El almotriptán y otros triptanes también han mostrado eficacia en la migraña menstrual6,7. Una alternativa sería usar un triptán junto con un AINE, para aumentar la eficacia y tratar además la dismenorrea7,8.
Si tienen también crisis fuera de la menstruación, estas mujeres suelen ser candidatas a tratamiento preventivo, igual que el resto de la población. También existen estrategias de prevención de corta duración, que pueden instaurarse aisladas, si la migraña solo ocurre durante la menstruación, o junto con tratamiento preventivo habitual, si las crisis durante la menstruación aparecen a pesar del tratamiento preventivo. Son útiles si la mujer es capaz de predecir el inicio de la menstruación. Una opción es el naproxeno 500 mg cada 12 horas durante 7 días desde el inicio de la menstruación o de la migraña (lo que ocurra antes). Otra alternativa sería frovatriptán en dosis de 5 mg cada 12 horas los 2 días previos al inicio previsto de la menstruación, seguidos de 2,5 mg cada 12 horas durante 5 días más8.
Aunque, en teoría, los anticonceptivos hormonales que inhiben la actividad ovárica y la menstruación podrían ser útiles para disminuir las crisis de migraña (al eliminar el desencadenante), existen pocos estudios al respecto y, en la práctica, muchas mujeres refieren aumento de la frecuencia e intensidad de la migraña con los anticonceptivos. Si se utilizan, debe hacerse de forma continua, durante todo el ciclo, sin descanso. Están contraindicados en la migraña con aura7,8.
10. Paciente embarazada de 15 semanas con 1-2 crisis de migraña al mes, de intensidad variable, que no presenta mejoría con paracetamol. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?
Las crisis leves-moderadas de migraña durante el embarazo se tratan con paracetamol. Si no es efectivo, el ibuprofeno es de elección hasta la semana 28. Si no es efectivo o está contraindicado, puede evaluarse el uso de un triptán, con independencia del trimestre de gestación, ya que no parece que los triptanes se asocien a mayor riesgo de malformaciones congénitas significativas o prematuridad. El que más estudios tiene al respecto es el sumatriptán2.
En cuanto al tratamiento preventivo, si estuviera indicado, el más adecuado es el propranol3. El ácido valproico es teratogénico y está contraindicado en el embarazo2,3.
Referencias bibliográficas
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