ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano
Gómez Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al.
AÑO DE PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO ORIGINAL: 2018
PUNTOS CLAVE
  • La diabetes de tipo 2 es una enfermedad ligada al envejecimiento y su prevalencia se incrementa con la edad.
  • Los pacientes mayores de 75 años suelen tener múltiples enfermedades y estar polimedicados, por lo que tienen más riesgo de sufrir efectos adversos del tratamiento antidiabético, sobre todo, hipoglucemias.
  • La metformina y los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa de tipo 4 (iDDP4) son los fármacos de elección en este grupo de pacientes porque tienen un riesgo bajo de hipoglucemias, se toleran bien y presentan pocas interacciones medicamentosas.
  • La metformina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, una enfermedad frecuente en pacientes ancianos. En este grupo se recomiendan los iDDP4, ajustando la dosis.

RESUMEN

Los pacientes mayores de 75 años tienen mayor riesgo de sufrir acontecimientos adversos de la terapia antidiabética, como hipoglucemia. En los pacientes ancianos, los beneficios del tratamiento antidiabético intensivo a largo plazo son limitados; por lo tanto, el objetivo de la terapia es mejorar la calidad de vida y preservar la funcionalidad sin provocar efectos adversos. Este artículo presenta una actualización del tratamiento de la diabetes de tipo 2 en los pacientes ancianos.

COMENTARIO

La población anciana es heterogénea; en este artículo, se entiende por anciano a la persona mayor de 75 años o que presenta fragilidad. La fragilidad es un síndrome clínico asociado al envejecimiento que se caracteriza por pérdida involuntaria de peso, agotamiento, debilidad muscular, lentitud de la marcha e hipoactividad física. La fragilidad es un factor predictivo de discapacidad, dependencia y mortalidad en los ancianos; por su parte, la diabetes es un factor de riesgo para su desarrollo.

Actualmente, en España, el 63 % de los pacientes con diabetes son mayores de 65 años y más de un tercio de la población mayor de 75 años padece diabetes. Con el envejecimiento de la población, se espera que en el año 2050 el 12 % de la población en España será mayor de 80 años.

Los pacientes ancianos están polimedicados y, por tanto, más expuestos a las interacciones farmacológicas y a efectos adversos. El efecto adverso más común de las terapias antidiabéticas son las hipoglucemias. El riesgo de hipoglucemia se incrementa exponencialmente con la edad; dos tercios de las hipoglucemias graves atendidas en servicios de urgencias se producen en personas mayores de 60 años. Las hipoglucemias en los ancianos producen síndrome confusional y deterioro cognitivo, y pueden provocar caídas, fracturas, ictus o arritmias cardiacas. Por eso, evitar las hipoglucemias es prioritario en este tipo de pacientes.

Los objetivos de control glucémico en los pacientes ancianos diabéticos dependen de sus características:

  • Ancianos sanos. Tienen buen estado funcional y cognitivo y baja carga de comorbilidad. El objetivo es similar al de los de adultos: HbA1c de 7-7,5 %.
  • Ancianos frágiles. Tienen discapacidad funcional, demencia o una expectativa de vida limitada. El objetivo sería evitar las hipoglucemias e hiperglucemias sintomáticas y mantener una HbA1c de 7,5-8 %.
  • Ancianos en situación de cuidados paliativos. El primer objetivo es mejorar la calidad de vida, sin importar los niveles de HbA1c. Las glucemias deberían mantenerse por debajo del umbral glucosúrico (<200 mg/dl).

Aunque existen pocas evidencias sobre los beneficios de la modificación del estilo de vida en los ancianos, la actividad física mejora el control glucémico, la autoestima y la calidad de vida. En particular, los ejercicios aeróbicos previenen las caídas y el deterioro funcional del paciente. Se aconseja combinarlos con ejercicios dirigidos a aumentar la resistencia, la flexibilidad y el equilibrio.

El tratamiento farmacológico en los pacientes ancianos tiene como objetivo primario evitar las hipoglucemias y las hiperglucemias sintomáticas. Los antidiabéticos recomendables en los pacientes ancianos son la metformina y los IDPP4.

  • Metformina. La experiencia clínica avala su uso como base del tratamiento de la diabetes de tipo 2 en cualquier grupo de edad. El tratamiento con metformina no suele producir hipoglucemias y ha demostrado de ser útil en pacientes con enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardiaca estable. La metformina está especialmente recomendada en pacientes con sobrepeso, pero en los pacientes ancianos frágiles y con bajo peso su utilidad es limitada.

Otra limitación del uso de metformina es la insuficiencia renal (está contraindicada en pacientes con filtrado glomerular <30ml/min), ya que casi la mitad de los pacientes mayores de 65 años presenta algún grado de deterioro de la función renal.

Se aconseja empezar con dosis de 425 mg/día y, si es necesario, se puede aumentar la dosis de manera progresiva hasta un máximo de 1700 mg/día. Dosis superiores no han demostrado ser más eficaces y, sin embargo, aumentan los efectos secundarios.

  • IDPP4. Los iDPP4 no inducen hipoglucemias ni modifican el peso corporal. No se requiere un ajuste de dosis en los pacientes ancianos. En contraste con la metformina, se pueden usar en pacientes con insuficiencia renal (ajustando la dosis, excepto con linagliptina, que se excreta por vía biliar). Además, no presentan interacciones medicamentosas significativas. Por todo ello, son una opción muy atractiva para pacientes ancianos con diabetes de tipo 2.

Los iDPP-4 han demostrado su seguridad cardiovascular en ensayos clínicos realizados en pacientes de alto riesgo cardiovascular, incluidos los mayores de 75 años. Un estudio con saxagliptina se asoció a un aumento de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, y otro con alogliptina mostró una tendencia no significativa a desarrollar insuficiencia cardiaca. No obstante, en estudios observacionales amplios, en práctica clínica habitual y en el estudio TECOS con sitagliptina no se ha encontrado una asociación de estos fármacos con la insuficiencia cardiaca. Dos metanálisis ―uno de vildagliptina y otro de linagliptina― avalan también la seguridad cardiovascular de estos fármacos.

  • Otros tratamientos. Las sulfonilureas deben usarse con precaución en pacientes ancianos, ya que provocan hipoglucemias. La que menos hipoglucemia produce es la gliclazida. No se recomienda combinar una sulfonilurea con insulina. Además, las sulfonilureas inducen ganancia de peso y están contraindicadas en pacientes con insuficiencia renal o alto riesgo cardiovascular, patologías frecuentes en los pacientes ancianos.

Las metiglinidas también producen hipoglucemias, aunque menos que las sulfonilureas.

La pioglitazona no provoca hipoglucemia, pero sí diversos efectos adversos (como la ganancia de peso, la retención hirosalina o el aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca) que limitan su empleo en ancianos.

Aunque el 20 % de los pacientes ancianos en España recibe insulina en monoterapia o en combinación, su uso presenta mayor riesgo de hipoglucemias graves, caídas y fracturas.

Otro grupo de antidiabéticos ―los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (arGLP1)― no producen hipoglucemias. Sin embargo, aparte de su elevado coste, producen una pérdida de peso significativa, un efecto no deseable en los pacientes frágiles. Son una buena alternativa cuando perder peso es un objetivo, siempre y cuando la obesidad no sea sarcopénica (algo frecuente en el anciano).

Por último, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (SGLT2) no producen hipoglucemias, pero existe poca experiencia de uso en pacientes ancianos. Por este motivo, deben usarse con precaución, solo en pacientes seleccionados.

INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO
Artículo original: Gómez Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018;53(2):89-99.
Idioma original: español
Tipo de acceso online: libre
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