ARTICULOS CIENTÍFICOS
Puntos clave de los estudios EMPHASIS y EPHESUS
Zannad F, McMurray J, Krum H, et al / Pitt B, Remme W, Zannad F, et al
AÑO DE PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO ORIGINAL: 2003 (ambos artículos)
PUNTOS CLAVE
  • La eplerenona es un fármaco seguro y eficaz que, cuando se añade a los tratamientos habituales, mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica tanto en los pacientes estables con buena clase funcional como en el postinfarto.

Introducción

El sistema renina-angiotensina-aldosterona está implicado en la homeostasis hidroelectrolítica y en el control de la presión arterial. Su activación está relacionada con la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la hipertrofia y fibrosis miocárdica, desencadenando finalmente insuficiencia cardiaca y renal[1].

La aldosterona[2], un mineralocorticoide endógeno, puede producir disfunción endotelial, hipertrofia, fibrosis e inflamación vascular.  El bloqueo de los receptores de los mineralocorticoides ha demostrado en diferentes estudios mejorar los síntomas de insuficiencia cardiaca y disminuir la mortalidad y el número de hospitalizaciones en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y presentan insuficiencia cardiaca sistólica.

Desde hace más de 50 años se utiliza la espironolactona para conseguir esos efectos[3]. Sin embargo, la gran cantidad de efectos adversos que produce por interacción con los receptores de andrógenos y estrógenos (ginecomastia, mastodinia, alteraciones menstruales…) se traduce en una gran tasa de abandonos.

Por este motivo, la eplerenona se ha convertido en una alternativa eficaz y de fácil manejo. Posee las propiedades beneficiosas del bloqueo selectivo de los receptores de los mineralocorticoides, de forma que no aparecerán los efectos secundarios que se veían con el uso de la espironolactona. Por otro lado, produce un menor aumento de los niveles de potasio sérico, algo muy relevante en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal.

A continuación, se analizan los estudios EMPHASIS[4] y EPHESUS[5], dos de los estudios más relevantes sobre el uso de la eplerenona en práctica clínica habitual en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica.

Estudio EMPHASIS

Este trabajo demostró la eficacia de la eplerenona en la disminución de la muerte por cualquier causa en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica estable.

El objetivo principal del estudio fue demostrar la disminución de mortalidad por causa cardiovascular o de una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca. Como objetivos secundarios, la reducción de mortalidad por cualquier causa, las hospitalizaciones por cualquier causa o las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca entre otros.

Se seleccionaron 2737 pacientes procedentes de 278 centros de 29 países diferentes. Para ser admitidos en el estudio debían ser mayores de 55 años, con clase funcional II de la NYHA y fracción de eyección nunca mayor de 35%. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos con características demográficas y clínicas similares. Todos ellos recibieron el tratamiento recomendado para la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida.

Tras la aleatorización, a uno de los grupos se le añadió un placebo a su tratamiento habitual y al otro, eplerenona. La dosis inicial fue de 25 mg pasando a 50 mg a las 4 semanas (en caso de insuficiencia renal, se comenzó con 25 mg a días alternos, aumentado a las 4 semanas a 25 mg al día).  En todos los casos se monitorizaron los niveles  de potasio cada 4 meses para ajustar dosis del fármaco en caso de ser necesario.

El estudio fue parado tras una media de 21 meses de seguimiento ante el beneficio abrumador del grupo de tratamiento.

Como resultados principales del estudio, en el grupo de eplerenona fallecieron por causa cardiovascular o tuvieron un primer ingreso por insuficiencia cardiaca 249 (18,3%) pacientes frente a 356 (25,9%) del grupo placebo. La muerte por cualquier causa o ingresos por insuficiencia cardiaca fue de 270 (19,8%) en el grupo de eplerenona frente a los 376 (27,4%) del grupo placebo. En ambos casos, las diferencias fueron estadísticamente significativas.

En cuanto seguridad, hubo más pacientes del grupo placebo que discontinuaron el tratamiento que en el grupo de tratamiento (222 frente a 188) por efectos adversos.

Por tanto, el estudio concluyó que la eplerenona disminuye el riesgo de muerte y de ingreso en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica.

Estudio EPHESUS

Este estudio demostró la eficacia de la eplerenona como fármaco para disminuir la morbimortalidad en pacientes que, tras un infarto de miocardio, presentaron insuficiencia cardiaca sistólica.

Los objetivos principales fueron detectar diferencias en el tiempo hasta el fallecimiento por cualquier causa y el fallecimiento por causa cardiovascular o primer ingreso por causa cardiovascular.

Se seleccionaron 6642 pacientes procedentes de 674 centros de 37 países diferentes. Uno de los criterios de inclusión fue haber presentado como complicación insuficiencia cardiaca por disfunción de ventrículo izquierdo tras haber sufrido un infarto, así como estar recibiendo el tratamiento habitual por este motivo.

La mitad de los pacientes fueron asignados al grupo placebo y la otra mitad fue tratada con eplerenona, sin encontrarse diferencias entre las dos poblaciones en cuanto a variables demográficas o parámetros médicos.

La mortalidad por cualquier causa ocurrió en el grupo de eplerenona en 478 (14,4%) pacientes frente a los 554 (16,7%) del grupo placebo. Los pacientes fallecidos u hospitalizados por cualquier causa cardiovascular fueron 885 (26,7%) en el grupo de eplerenona frente a 993 (29,9%) en el grupo placebo.  En ambos casos, hubo diferencias estadísticamente significativas.

En cuanto a seguridad, se contabilizaron menos efectos adversos a nivel global en el grupo de tratamiento que en el grupo placebo. No obstante, en el grupo de eplerenona se produjo más hiperpotasemia que en el grupo control (113 frente a 66 casos).

Por tanto, el estudio concluye que, en pacientes con infarto agudo de miocardio con insuficiencia cardiaca sistólica, añadir eplerenona al tratamiento habitual, mejora la morbimortalidad de los pacientes.

Resumen de las conclusiones de ambos estudios

La eplerenona es un fármaco seguro y eficaz que mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica tanto en los pacientes estables con buena clase funcional como en el postinfarto cuando se añade a los tratamientos habituales.

Referencias

[1] Núñez L,  Caballero R, Gómez R, Vaquero M, Delpón E, Tamargo J. Mecanismo de acción de la Eplerenona. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(B):31-47 – Vol. 6 Núm.Supl.B.

[2] Delpón E, Caballero R, Gómez R, Núñez L, Tamargo J. Angiotensin II, angiotensin II antagonists and spironolactone and their modulation of cardiac repolarization. Trends Pharmacol Sci. 2005; 26:155-61

[3] Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Pérez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients  with  severe  heart  failure.  Randomized  Aldactone  Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17

[4] Zannad F, McMurray J, Krum H, van Veldhuisen D, SwedbergK, Shi H, et al. Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. N Engl J Med 2003; 364: 11-21.

[5] Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-21.

INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO
Artículo original: Zannad F, McMurray J, Krum H, van Veldhuisen D, SwedbergK, Shi H, et al. Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. N Engl J Med 2003; 364: 11-21 // Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-21
Idioma original: inglés (ambos artículos)
Tipo de acceso online: libre (ambos artículos)
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