Directrices y recomendaciones para el análisis de laboratorio en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus

Resumen

En el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus se utilizan numerosas pruebas de laboratorio. Esta guía complementa las directrices de la ADA al respecto, enfocándose en aspectos prácticos relacionadas con el uso o interpretación de pruebas de laboratorio durante la detección, diagnóstico y seguimiento de la diabetes.

Un comité de expertos revisó la literatura científica y evaluó las recomendaciones hasta finales de 2021. Se observó que varios análisis tienen poco valor clínico en la actualidad, por lo cual ya no se recomiendan. Asimismo, se incorporaron sugerencias que los autores consideraron apropiadas.

La calidad de la evidencia se clasifica en alta, moderada, baja y muy baja; y la fuerza de las recomendaciones se gradúa, de mayor a menor, en A (altamente recomendado), B (recomendado), C (no hay suficiente información para hacer una recomendación) y buena práctica (GPP, good practice point, basada en consenso de expertos o en la experiencia profesional).

A continuación, presentamos algunas de las recomendaciones de este artículo, con énfasis en aquellas que tienen mayor utilidad práctica para la atención de las personas con DM2.

Glucosa

Hasta que se identifique la fisiopatología molecular subyacente de la enfermedad, es probable que la medición de la glucemia siga siendo una modalidad diagnóstica esencial.

Recomendación: La glucemia en ayunas debe medirse en plasma venoso cuando se utilice para establecer el diagnóstico de diabetes; un valor ≥126 mg/dl es diagnóstico de diabetes. A (alta).

El diagnóstico de diabetes se establece identificando la presencia de hiperglucemia, y debe incluir alguno de los siguientes criterios:

1. Glucosa plasmática en ayunas (GPA) ≥126 mg/dl.
2. Glucosa >200 mg/dl a las 2 h durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
3. Síntomas de diabetes y una glucosa plasmática casual (a cualquier hora, con independencia de la comida anterior) ≥200 mg/dl.

La diabetes también puede diagnosticarse midiendo la hemoglobina A1c (HbA_1c), que refleja la glucemia a largo plazo.

Si se cumple alguno de esos criterios, es necesaria una confirmación para establecer el diagnóstico. Esto puede lograrse repitiendo el mismo análisis (ya sea glucosa o HbA_1c) en una muestra de sangre diferente tomada otro día. De forma alternativa, la prueba confirmatoria puede ser diferente al análisis inicial. Otra opción es medir 2 análisis diferentes (glucosa y HbA_1c) en muestras obtenidas el mismo día. En individuos sintomáticos que tienen hiperglucemia inequívoca, no se requiere repetir la prueba.

• Se recomienda el cribado mediante HbA_1c, GPA o 2-h PTOG en individuos que tienen un alto riesgo de diabetes. Si la HbA_1c es <5.7 %, la GPA es <100 mg/dl o la glucosa plasmática de 2 horas es <140 mg/dl, las pruebas deben repetirse cada 3 años. B (moderada).

El cribado para detectar DM2 se recomienda para aquellos en riesgo de desarrollar la enfermedad, pues las complicaciones pueden comenzar varios años antes del diagnóstico clínico. Las estimaciones globales indican que aproximadamente el 50 % de las personas con diabetes no están diagnosticadas, pero el cribado en poblaciones de alto riesgo puede reducir tanto el período de diabetes no diagnosticada como la prevalencia de complicaciones en el momento del diagnóstico.

La ADA propone que se evalúe a todas las personas asintomáticas de 35 años o más. Para el cribado son apropiados la HbA_1c, la GPA y la PTOG 2-h, y deben repetirse cada 3 años. Sin embargo, la ADA sugiere que, en individuos que tienen sobrepeso u obesidad y que tienen otros factores de riesgo para la diabetes (uno o más), se considere el cribado a una edad más joven o se lleve a cabo con más frecuencia. Las personas con prediabetes (es decir, concentraciones de glucosa que no cumplen con los criterios para diabetes, pero están por encima de lo normal) deben evaluarse de forma anual.

Recomendación: No se recomienda la medición sistemática de las concentraciones plasmáticas de glucosa en un laboratorio como medio principal de monitorización o evaluación del tratamiento en personas con diabetes. B (moderada).

La mayoría de los clínicos utilizan las recomendaciones de la ADA y otras organizaciones que definen una concentración objetivo de HbA_1c como la meta para el control glucémico óptimo.

Recomendación: La sangre para el análisis de glucosa plasmática en ayunas debe extraerse por la mañana después de que el sujeto haya ayunado durante la noche (al menos 8 h). B (baja).

Existe una variación diurna en la GPA, con un promedio más alto en la mañana que en la tarde, por lo cual se perderían muchos casos de diabetes en individuos evaluados con la GPA por la tarde.

La glucosa se puede medir en sangre total, suero o plasma. Tanto la ADA como la OMS recomiendan el plasma venoso, pero la OMS también acepta la medición de glucosa en sangre capilar (punción cutánea o «pinchazo en el dedo»), cuyas concentraciones durante una PTOG son significativamente más altas que las de la sangre venosa.

Conocer la variabilidad intraindividual de las concentraciones de GPA es esencial para la interpretación de los valores del paciente, ya que es sustancialmente mayor que la variabilidad analítica. Las concentraciones de glucosa en individuos sanos varían con la edad.

Medidores de glucosa

Los valores de glucemia obtenidos mediante el medidor de glucosa ―monitorización de la glucemia (MG)― se utilizan para orientar el tratamiento, especialmente los ajustes de la dosis de insulina. No deben usarse para el diagnóstico.

Recomendaciones:

• Se recomienda la MG frecuente en todas las personas con diabetes que utilizan regímenes intensivos de insulina (con múltiples inyecciones diarias o terapia con bomba de insulina) y que no utilizan monitorización continua de la glucemia (MCG). A (alta).

• No se recomienda la MG habitual en personas con DM2 tratadas solo con dieta y/o hipoglucemiantes orales. A (alta).

La MG y la MCG son útiles para facilitar un control glucémico estricto y para detectar episodios de hipoglucemia, frecuentes en personas en tratamiento con insulina.

Sin embargo, la evidencia es insuficiente para recomendar el uso sistemático de MG cuando el tratamiento no incluye insulina, y sugiere que su uso no habitual solo es beneficioso en situaciones específicas.

Recomendación: A menos que se utilice la MCG, se debería alentar a las personas que usan múltiples inyecciones diarias de insulina a realizar MG con una frecuencia adecuada para su régimen de dosificación de insulina, típicamente al menos 4 veces por día. B (moderada).

La ADA recomienda en esos pacientes evaluar la glucemia mediante MG o MCG antes de comidas y meriendas, al acostarse, antes del ejercicio, cuando sospechen hipoglucemia, después de tratar la hipoglucemia hasta que estén normoglucémicos, y antes y durante la realización de tareas críticas como conducir.

Monitorización continua de glucosa

En la DM1, así como en la DM2 tratada con insulina, se necesitan evaluaciones frecuentes de la glucemia para ajustar la insulina y detectar hiper o hipoglucemia inminente o actual. Los dispositivos de MCG miden la glucosa intersticial (que se correlaciona altamente con la glucosa en sangre) cada 5 a 15 minutos y los sistemas actuales consisten en un sensor de glucosa colocado bajo la piel, un transmisor sobre la piel y un receptor de los datos. Existen varios tipos de sistemas de MCG: los MCG en tiempo real, los sistemas escaneados intermitentemente (a veces llamados monitores de glucosa flash) y los que tanto se colocan como se retiran en el centro de atención médica para analizarse los datos (CGM profesional).

Recomendaciones:

• La MCG en tiempo real debería usarse junto con insulina para reducir los niveles de HbA_1c o la hipoglucemia en adolescentes y adultos con DM1 que no están alcanzando los objetivos glucémicos, no reconocen la hipoglucemia o tienen episodios de hipoglucemia. A (alta).

• Considerar el uso de MCG escaneado intermitentemente junto con insulina para reducir los niveles de HbA_1c o la hipoglucemia en adultos con DM1 que no están alcanzando los objetivos glucémicos, no reconocen la hipoglucemia o tienen episodios de hipoglucemia. B (moderada).

• Considerar el uso de MCG en tiempo real o MCG escaneado intermitentemente para reducir la HbA_1c o la hipoglucemia en adultos con DM2 que usan insulina y no están alcanzando los objetivos glucémicos. B (moderada).

• Las personas que usan MCG deben usar MG en los periodos en los que los resultados de la MCG no estén disponibles, estén incompletos, sean incongruentes con el estado clínico ose sospeche que son inexactos. GPP.

La MCG aún no se ha aprobado para su uso en pacientes hospitalizados.

Glucosa en orina

Aunque la glucosa en orina se detecta en individuos con glucemia elevada, no proporciona información sobre las concentraciones de glucemia por debajo del umbral renal variable de glucosa.

Recomendación: No se recomienda la prueba de glucosa en orina para la atención rutinaria de pacientes con diabetes mellitus. B (baja).

Prueba de cetonas

Los cuerpos cetónicos son productos catabólicos de los ácidos grasos libres.

Concentraciones aumentadas de cetonas en personas con diabetes mellitus sugieren una cetoacidosis diabética (CAD) inminente o establecida, una emergencia médica. Esto es resultado tanto de una deficiencia absoluta o relativa de insulina como de un aumento de las hormonas contrarreguladoras.

La cetonuria es altamente sensible de CAD o cetosis significativa, con un alto valor predictivo negativo que sugiere su utilidad para descartar CAD.

Recomendaciones:

• Las personas propensas a la cetosis (aquellas con DM1, historial de cetoacidosis diabética, o tratadas con inhibidores de SGLT2) deberían medir las cetonas en orina o sangre si presentan hiperglucemia inexplicada o síntomas de cetosis (dolor abdominal, náuseas) y buscar atención médica si las cetonas en orina o sangre están aumentadas. B (moderada).

• Para el diagnóstico de CAD debe utilizarse la medición específica de b-hidroxibutirato (bOHB) en sangre. También puede utilizarse para la monitorización durante el tratamiento de la CAD. B (moderada).

Hemoglobina A_1c

Un valor de HbA_1c ≥6,5 % es diagnóstico de diabetes, mientras que una HbA_1c entre 5,7 % y 6,4 % indica un alto riesgo de desarrollar diabetes (prediabetes).

Sin embargo, se recomienda la confirmación con una segunda prueba de HbA_1c en una muestra diferente o con otra prueba glucémica.

Frecuencia de las mediciones: La ADA explica que la frecuencia de la determinación de la HbA_1c depende de la situación clínica, el régimen de tratamiento y el juicio del clínico. La opinión de los expertos es que se determine la HbA_1c al menos dos veces al año en pacientes que estén cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tengan un control glucémico estable) y al menos trimestralmente y según sea necesario en pacientes cuyo tratamiento haya cambiado o que no estén cumpliendo los objetivos glucémicos.

Objetivos del tratamiento: Mantener las concentraciones de HbA_1c por debajo del 7 % para personas no embarazadas con diabetes, con objetivos más estrictos en individuos seleccionados si se pueden lograr sin hipoglucemia significativa. La introducción de dispositivos de MCG ha facilitado alcanzar los niveles objetivo de HbA_1c con menos riesgo de hipoglucemia.

Marcadores genéticos

Recomendación: La determinación rutinaria de marcadores genéticos como los genes HLA o los polimorfismos mononucleotídicos no tiene valor en este momento para el diagnóstico o manejo de la DM1. La tipificación de marcadores genéticos y el uso de puntuaciones de riesgo genético se recomiendan para individuos que no pueden clasificarse claramente como portadores de diabetes tipo 1 o tipo 2. A (moderada).

Recomendación: Las pruebas genéticas rutinarias no tienen ningún papel en la DM2. Estos estudios deben limitarse al entorno de la investigación y evaluación de síndromes específicos. A (moderada).

La DM2 es una enfermedad poligénica heterogénea. Múltiples factores genéticos interactúan con influencias exógenas para producir el fenotipo. La identificación de los factores genéticos involucrados es, por lo tanto, altamente compleja y, aunque se han identificado más de 30 factores genéticos que aumentan el riesgo de DM2, esto no ha mejorado la capacidad de predecir el riesgo de DM2.

Marcadores autoinmunes

Recomendación: Actualmente no se recomienda el cribado sistemático de autoanticuerpos de los islotes en personas con diabetes de tipo 2. B (baja).

La utilidad de la prueba de autoanticuerpos de islotes en personas con diabetes tipo 2 es limitada porque la institución del tratamiento con insulina se basa en el control de la glucosa.

Albuminuria

El grupo KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes, por sus siglas en inglés) reclasificó la albuminuria en 2020. Estas definiciones han sido adoptadas por la ADA. Ahora hay tres categorías de albuminuria:

• A1, albuminuria normal a ligeramente aumentada: Cociente albúmina-creatinina en orina (CACo) <30 mg/g.
• A2, albuminuria moderadamente aumentada: CACo de 30 a 299 mg/g.
• A3, albuminuria intensamente aumentada: CACo ≥300 mg/g.

La antigua nomenclatura de «rango nefrótico» ya no se utiliza para la estadificación.

Recomendaciones sobre la determinación anual de la albuminuria:

• En la DM1, debe comenzarse 5 años después del diagnóstico en individuos puberales o pospuberales, y en la DM2, en el momento del diagnóstico, independientemente del tratamiento. A (alta).

• Se debe realizar en adultos con diabetes mediante el CACo de la primera micción matutina. A (alta).

• Si es difícil obtener la primera muestra de orina matutina, todas las muestras de orina deben recogerse a la misma hora del día, para minimizar la variabilidad entre los resultados. La persona debe estar bien hidratada y no haber comido en las 2 horas anteriores ni haber hecho ejercicio. GPP.

• Si la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es <60 ml/min/1,73 m² o la albuminuria es >30 mg/g de creatinina en una muestra puntual de orina, se debe repetir el CACo cada 6 meses para evaluar el cambio en personas con DM e hipertensión. A (moderada).

La diabetes se asocia a una alta tasa de eventos cardiovasculares y es la principal causa de insuficiencia renal terminal. En personas con DM2 e insuficiencia renal crónica (IRC), la reducción de la albuminuria moderadamente aumentada disminuye el riesgo cardiovascular y ralentiza la progresión de la IRC.

La albuminuria debe evaluarse anualmente, y esto es independiente de si la persona con diabetes es normotensa o está recibiendo tratamiento antihipertensivo.

Recomendaciones sobre las tiras de orina:

• Las tiras reactivas semicuantitativas de CACo pueden usarse para detectar enfermedad renal temprana y evaluar el riesgo cardiovascular cuando no se disponga de pruebas cuantitativas. B (moderada).

• Los resultados positivos del cribado de albuminuria mediante pruebas semicuantitativas deben confirmarse mediante un análisis cuantitativo en un laboratorio acreditado. GPP.

• Las tiras reactivas de proteinuria actuales no deben usarse para evaluar la albuminuria. B (moderada).

Es importante distinguir las tiras semicuantitativas de CACo de las tiras de proteinuria.

Insulina y precursores

Los estudios de población han demostrado que la concentración de insulina en ayunas predice el riesgo de episodios de cardiopatía isquémica. Una concentración aumentada de insulina es un marcador indirecto de resistencia a la insulina. La hiperinsulinemia también parecería ser un predictor lógico de riesgo para la aparición de DM2. Sin embargo, no hay evidencia de que la medición de las concentraciones de insulina o proinsulina en plasma conduzca a un tratamiento más eficaz de las personas con DM2 y no existe un método estandarizado disponible para medir la insulina en suero.

Recomendación: En la mayoría de las personas con diabetes o riesgo de diabetes o enfermedad cardiovascular, no se recomienda la determinación rutinaria de insulina o proinsulina. Estos análisis son útiles principalmente para fines de investigación. B (moderada).

En contraste con las consideraciones anteriores, la medición de las concentraciones de insulina y proinsulina en plasma es necesaria para establecer la patogénesis de la hipoglucemia no relacionada con la diabetes. Por ejemplo, el diagnóstico de un tumor de células de los islotes se basa en la persistencia de concentraciones aumentadas de insulina en plasma de forma inapropiada frente a una baja concentración de glucosa.

Recomendación: Aunque la diferenciación entre DM1 y DM2 generalmente se puede hacer según la presentación clínica y la evolución posterior, las mediciones de péptido C pueden ayudar a distinguir entre DM1 y DM2 en casos ambiguos, como en personas que tienen un fenotipo de tipo 2 pero se presentan con cetoacidosis. B (moderada).

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