Tratamiento de la dislipidemia en los pacientes con enfermedad arterial periférica

Puntos clave Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) tienen un riesgo cardiovascular muy alto1. Reducir las cifras de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) tiene un efecto beneficioso en los pacientes con EAP2. Se recomienda administrar tratamiento hipolipemiante a todos los pacientes con EAP1. El tratamiento hipolipemiante de los pacientes con EAP consiste en administrar estatinas a la máxima dosis tolerada, combinadas con ezetimiba o inhibidores de la de la proproteína··convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (iPCSK9) cuando sea necesario1. El tratamiento hipolipemiante está infrautilizado en los pacientes con EAP2–6.

Introducción

La EAP es una enfermedad muy frecuente que afecta a más de 202 millones de personas en todo el mundo^3,4.

Esta dolencia presenta una morbimortalidad y discapacidad a largo plazo importantes³. Los pacientes con EAP tienen más riesgo de amputación de las extremidades inferiores y de sufrir episodios vasculares en otras localizaciones, fundamentalmente cardíaca y cerebral⁷.

Efecto del tratamiento hipolipemiante en la enfermedad arterial periférica

Gran parte de los datos sobre el tratamiento hipolipemiante en los pacientes con EAP se ha extrapolado de estudios que incluyeron principalmente pacientes con coronariopatía³.

A continuación, se resumirá la información disponible sobre el efecto del tratamiento hipolipemiante en los pacientes con EAP, clasificada por territorio vascular:

• Enfermedad arterial de extremidades inferiores. El tratamiento hipolipemiante disminuye el riesgo de presentar un episodio isquémico y de que empeore la claudicación; también mejora la capacidad para caminar¹.
• Enfermedad carotídea. No se han hecho estudios aleatorizados que evalúen el efecto del tratamiento hipolipemiante en la incidencia de episodios cardiovasculares agudos en pacientes con enfermedad carotídea sin antecedentes de dichos episodios; sin embargo, la terapia hipolipemiante disminuyó la incidencia de ictus en muchos estudios¹.
• Retinopatía vascular. Los cambios ateroescleróticos de las arterias de la retina se correlacionan con la coronariopatía y con las cifras de colesterol total, cLDL, triglicéridos y apolipoproteína B.¹
• Prevención secundaria en pacientes con aneurisma aórtico abdominal. Los pacientes con dislipidemia tienen más riesgo de presentar un aneurisma de la aorta abdominal (por el contrario, en los pacientes con diabetes mellitus dicho riesgo está disminuido). Sin embargo, no se han hecho ensayos clínicos que evalúen si el tratamiento hipolipemiante disminuye el riesgo cardiovascular en los pacientes con aneurisma aórtico abdominal. Las revisiones sistemáticas disponibles, que en su mayoría incluyen estudios retrospectivos no aleatorizados, indican que no hay datos concluyentes sobre el efecto de las estatinas en la morbimortalidad cardiovascular perioperatoria¹.
• Ateroesclerosis renovascular. Aunque no se han hecho ensayos clínicos aleatorizados, un estudio poblacional indicó que los pacientes >65 años con ateroesclerosis renovascular que toman estatinas tienen un riesgo combinado de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, diálisis y muerte menor que los que no toman estatinas¹.

Aunque los datos sean limitados, hay pruebas sólidas de que reducir el cLDL tiene un efecto beneficioso en los pacientes con EAP². De hecho, se ha demostrado que el CLDL tiene un papel causal en la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica⁸.

Las guías internacionales incluyen la terapia hipolipemiante como un punto clave del abordaje de los pacientes con enfermedad arterial periférica².

Por su parte, disminuir las cifras de triglicéridos parece ser beneficioso para los pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores, pero en este caso las pruebas no son tan sólidas².

Los beneficios de otros agentes modificadores de los lípidos, como por ejemplo los que disminuyen la lipoproteína (a), no están claros en los pacientes con EAP².

¿En qué consiste el tratamiento hipolipemiante?

Según la guía europea del tratamiento de la dislipidemia, los pacientes con EAP se deben considerar de riesgo cardiovascular muy alto y, por tanto, los objetivos de cLDL recomendados para estos pacientes —incluidos los asintomáticos⁸— son reducir el valor basal ≥50 % y mantener el cLDL <55 mg/dl¹.

La guía recomienda administrar tratamiento hipolipemiante a todos los pacientes con EAP para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica¹.

El tratamiento hipolipemiante de los pacientes con enfermedad arterial periférica consiste en administrar estatinas a la máxima dosis tolerada, combinadas con ezetimiba o iPCSK9 cuando sea necesario¹.

Si el paciente no tomaba estatinas, es probable que se requiera un tratamiento hipolipemiante de alta intensidad desde el inicio. Si el paciente ya tomaba estatinas, se debe aumentar la intensidad del tratamiento¹.

Las estatinas mejoran los síntomas de los pacientes con EAP y disminuyen el riesgo de mortalidad y de complicaciones graves tanto cardiovasculares como relacionadas con las extremidades^3,4. Asimismo, parece que dosis más altas de estatinas producen mejores resultados^4,9.

Los estudios que han evaluado el efecto de la ezetimiba en los pacientes con EAP de forma específica son pocos y de mala calidad⁶. Sin embargo, se ha visto que es un fármaco eficaz para los pacientes con EAP cuando se administra junto con estatinas³.

Los iPCSK9 están emergiendo como un tratamiento hipolipemiante adicional para los pacientes con EAP. Se ha visto que son efectivos en este contexto, aunque no se han estudiado tanto como las estatinas en este subgrupo de pacientes. De hecho, no hay ensayos clínicos aleatorizados que hayan evaluado los iPCSK9 en los pacientes con EAP de forma específica, aunque los ensayos clínicos realizados en pacientes con coronariopatía han mostrado datos prometedores en los pacientes con EAP³:

• El estudio FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk) evaluó el uso de evolocumab en adultos con enfermedad aterosclerótica clínicamente evidente que ya recibían tratamiento hipolipemiante optimizado (estatina de alta intensidad ± ezetimiba). Durante 2,2 años, el uso de evolocumab disminuyó de forma significativa las complicaciones cardiovasculares graves (hazard ratio [HR]: 0,85; intervalo de confianza al 95 % [IC95%]: 0,73-0,88). Un análisis de subgrupos con pacientes con EAP sintomática (n = 3642) encontró una reducción similar de las complicaciones cardiovasculares graves (HR: 0,79; IC95%: 0,66-0,94). Dentro del mismo subgrupo, aquellos con EAP sintomática, pero sin antecedentes de infarto de miocardio o ictus, también mostraron una reducción similar (HR: 0,67, IC95%: 0,47-0,96). La adición de evolocumab al tratamiento hipolipemiante podría ser beneficiosa incluso en fases tempranas de la EAP y en aquellos sin coronariopatía concomitante¹⁰.
• El estudio ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab) comparó el uso de alirocumab con placebo en pacientes con síndrome coronario agudo reciente. Durante 2,8 años, el uso de alirocumab disminuyó las complicaciones cardiovasculares graves (HR: 0,85; IC95%: 0,73-0,98). Sin embargo, un análisis de subgrupos con pacientes con EAP mostró que el alirocumab no modificaba dicha tasa de complicaciones¹⁰. Por el contrario, el alirocumab sí que redujo las complicaciones relacionadas con la EAP (isquemia crítica de extremidades, revascularización de extremidades y amputación por isquemia) en este subgrupo de pacientes (n = 246) comparado con el placebo (HR: 0,69; IC95%: 0,54-0,89)³.

En cualquier caso, el coste elevado y la experiencia limitada con los iPCSK9 aconsejan que se utilicen con prudencia¹¹.

Infrautilización del tratamiento hipolipemiante

A pesar de las recomendaciones de las guías, los claros beneficios de los fármacos y las complicaciones cardiovasculares y de las extremidades de la EAP, estos pacientes reciben un tratamiento hipolipemiante insuficiente comparado con otros pacientes con ateroesclerosis (p. ej., coronariopatía o ictus)^2–6. Esto se debe fundamentalmente a factores relacionados con el médico prescriptor y con el paciente³, aunque también hay barreras relacionadas con el propio sistema sanitario, tales como la falta de acceso a programas de prevención secundaria⁵.

Barreras relacionadas con el médico prescriptor

Se han identificado ciertos factores que podrían justificar la infrautilización del tratamiento hipolipemiante: falta de conocimiento, falta de motivación por fracaso de tratamientos previos, dudas sobre la eficacia o la importancia del tratamiento preventivo, así como la denominada «difusión de la responsabilidad», que tiene lugar cuando no está claro qué facultativo se debe encargar de la prevención secundaria⁵.

Reynolds y otros¹² evaluaron el uso de estatinas en 11 059 pacientes con EAP grave diagnosticada entre 2002 y 2015. Aunque el uso de estatinas aumentó (del 50 % en 2002 al 66 % en 2015), el tratamiento con estos fármacos sigue siendo subóptimo. Berger y Ladabo¹³ observaron que el tratamiento médico y las medidas higiénico-dietéticas se infrautilizaban en los pacientes con EAP. En su estudio, solo el 33 % de los pacientes tomaba estatinas. En un metanálisis de ocho estudios que incluyó 67 915 pacientes con EAP, se encontró una alta variabilidad entre los hospitales con respecto al uso de estatinas, desde el 11 % al 79 %^3,14.

Barreras relacionadas con el paciente

Se ha sugerido que la falta de conocimiento sobre la enfermedad podría afectar a la adherencia al tratamiento, incluso entre los pacientes que reciben atención médica por esta afección⁵. Un estudio descriptivo que incluyó 32 pacientes con EAP sometidos a una intervención quirúrgica vascular concluyó que los participantes creían poco en la necesidad de la medicación (media 12,5 ± 3,3; puntuación máxima 25)¹⁵.

El coste y los efectos secundarios de los medicamentos también podrían motivar la baja adherencia^3,5. Los principales efectos secundarios de las estatinas que suelen conducir al incumplimiento del tratamiento son la mialgia y los calambres musculares, reportados en el 5 %-10 % de los pacientes. Otro efecto secundario raro pero grave es la rabdomiólisis, que afecta a dos casos/10 000 personas-año. En cuanto a los iPCSK9, no se notificaron efectos secundarios graves en los estudios FOURIER y ODISSEY OUTCOMES. Solo se reportaron reacciones en el lugar de la inyección (3,4 %) y síntomas musculares (3,8 %)³.

Conclusiones

El tratamiento hipolipemiante constituye una de las principales estrategias terapéuticas en la EAP. Sin embargo, estos pacientes no suelen recibir un tratamiento adecuado en comparación con los pacientes con coronariopatía o ictus. Se requieren métodos efectivos para educar a los médicos y los pacientes sobre el tratamiento más adecuado y su importancia.

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