Psoriasis y enfermedades digestivas

José Luis Lledó
Médico Adjunto. Servicio de Gastroenterología y Hepatología
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Madrid

Puntos clave La psoriasis se asocia con frecuencia a enfermedades digestivas, como la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA), la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celíaca. Cuando se asocian la psoriasis y la EHGNA, ambas enfermedades son más graves y agresivas. Es recomendable la coordinación entre dermatólogo y hepatólogo o gastroenterólogo en los casos en los que se observen estas asociaciones.

Introducción

La psoriasis afecta al 2,3 % de la población española, incidiendo por igual en ambos sexos¹. Los pacientes con psoriasis presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedades a otros niveles, como artritis, enfermedad renal, enfermedad cardiovascular o síndrome metabólico².

Entre las enfermedades gastrointestinales, la psoriasis se asocia a una mayor incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y enfermedad celíaca^3,4, así como de determinados cánceres (esófago, estómago y páncreas)⁵. Entre las enfermedades hepáticas, se relaciona, sobre todo, con la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) y también con la hepatitis autoinmune⁶. En este artículo revisaremos la relación de la psoriasis con la EHGNA, la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celíaca.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Múltiples estudios epidemiológicos señalan una prevalencia significativamente mayor de EHGNA en los pacientes con psoriasis^7-14, siendo esta más del doble que en la población general¹⁵. Esta asociación es independiente de la administración de fármacos antipsoriásicos potencialmente hepatotóxicos, como metotrexato o los agentes anti-TNF (factor de necrosis tumoral)⁹.

Además, se sabe que la EHGNA se asocia a una mayor gravedad de la psoriasis y a un mayor riesgo de afectación articular y, viceversa, los pacientes con psoriasis y EHGNA son más propensos a desarrollar fibrosis hepática que los controles sin psoriasis⁸.

Ambas enfermedades comparten en su patogenia el estado de inflamación crónica, la resistencia periférica a la insulina y el síndrome metabólico. Este proceso inflamatorio crónico está mediado por citocinas, existiendo un desequilibrio entre las citocinas proinflamatorias y las antiinflamatorias^9,12.

Además, esta coexistencia es sinérgica. El síndrome metabólico es más intenso cuando ambas enfermedades están presentes que cuando acontecen por separado^8,9. Hay que reseñar que hay pacientes con psoriasis que desarrollan hígado graso no mediado por el síndrome metabólico, como puede ocurrir en pacientes con déficit de vitamina D¹⁶ o en tratamiento con metotrexato o corticoides, muy utilizados en la psoriasis¹⁷.

¿Cuándo sospecharla?

El dermatólogo es el médico que primero tiene que detectar EHGNA en los pacientes con psoriasis, prestando especial atención a los pacientes con psoriasis moderada o grave que presenten factores de riesgo de síndrome metabólico¹⁸ (Tabla 1), independientemente de que tengan alteración de la bioquímica hepática o no¹⁹, pues podemos estar ante un paciente con EHGNA, incluso grave, con cifras de transaminasas normales o poco elevadas²⁰. En los pacientes con sospecha de EHGNA que no asocien factores de riesgo de síndrome metabólico debe descartarse déficit de vitamina D o la toma de medicación con riesgo de producir esteatosis.

Tabla 1. Factores de riesgo de síndrome metabólico

Circunferencia de la cintura ≥94 cm (varones), ≥80 cm (mujeres) Tensión arterial ≥130/85 mmHg o en tratamiento por hipertensión Glucemia en ayunas ≥100 mg/dl o en tratamiento por diabetes mellitus de tipo 2 Trigliceridemia ≥150 mg/dl HDL colesterol <40 mg/dl (varones) o <50 mg/dl (mujeres)

Fuente: EASL-EASD-EASO¹⁸.

Las alteraciones de la bioquímica hepática, cuando están presentes, suelen ser leves, con elevación de las transaminasas por debajo de 2-3 veces los valores normales y con un cociente alanino-aminotransferasa (ALT)/aspartato-aminotransferasa (AST) mayor de 1. A veces, se observa una leve elevación de la fosfatasa alcalina y la γ-glutamil-transpeptidasa (GGT)²¹. En un 15-30 % de los pacientes, la bioquímica hepática es normal²⁰, aunque hasta el 35 % de ellos puedan presentar fibrosis hepática avanzada o cirrosis.

¿Cómo investigarla?

Además de una analítica con bioquímica hepática, el mismo dermatólogo debe solicitar una ecografía abdominal, aunque el paciente presente una analítica normal¹⁸.

¿Tratar o derivar?

El paciente sin esteatosis ecográfica y con bioquímica hepática normal no es necesario que sea remitido al hepatólogo¹⁹, pero debe ser revisado por el dermatólogo en un plazo de 3 años con control analítico y ecografía abdominal. El paciente que presente alteración de la bioquímica hepática o esteatosis ecográfica debe ser remitido al hepatólogo¹⁹.

En relación con el tratamiento del paciente con EHGNA y psoriasis, en primer lugar deben darse recomendaciones generales, como perder peso, realizar ejercicio físico y evitar las bebidas alcohólicas¹⁸. También deben evitarse las grasas saturadas y las bebidas edulcoradas con fructosa²², siendo recomendable el consumo de café²³. Por el cuadro de psoriasis asociado, debemos asegurar unos niveles adecuados de vitamina D ¹⁶.

En cuanto al tratamiento sistémico de la psoriasis, es muy importante una correcta elección del fármaco. La acitretina y la ciclosporina producen alteración de la bioquímica hepática en el 25 % y 7 % de los pacientes, respectivamente^24,25. El metotrexato en pacientes con psoriasis presenta un riesgo aumentado de hepatotoxicidad²⁶. Este fármaco está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática grave. Si esta es leve, puede usarse con precaución y estrechos controles. El apremilast no desarrolla apenas hepatotoxicidad y la radiación ultravioleta no ocasiona daño hepático. Los fármacos biológicos anti-TNF —como infliximab, etanercept o adalimumab— son seguros en pacientes con enfermedad hepática^27,28. El principal efecto hepatotóxico de estos fármacos es el desarrollo de hepatitis autoinmune²⁹. Su principal ventaja es que pueden ser eficaces en ambas enfermedades, la psoriasis y el hígado graso^30,31.  Los fármacos que bloquean la interleuquina-17, como secukinumab o ixekizumab,  disminuyen el daño inducido por la inflamación en el hígado graso³².

Enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) son enfermedades inflamatorias intestinales que se desarrollan a consecuencia de una respuesta inmunitaria inadecuada a la presencia de microorganismos comensales en un paciente genéticamente predispuesto³³. Se han publicado varios estudios donde se constata la asociación epidemiológica, patogénica y genética entre la psoriasis y la EC^34-37.

Se han asociado ambas enfermedades intestinales, EC y CU, con la psoriasis, pero parece que la asociación es mayor con la EC³⁸. El vínculo entre ambas enfermedades puede en parte estar a nivel genético: múltiples áreas de los cromosomas 16, 6, 4 y 3 contienen marcadores genéticos comunes de ambas enfermedades. Además del vínculo genético, también comparten vías inflamatorias comunes que afectan a la piel y el intestino³⁹. La psoriasis y la EC son enfermedades inflamatorias mediadas inmunológicamente por los linfocitos Th1 productores de citocinas, como TNF-α e interferón-γ. En ambas enfermedades han demostrado ser eficaces los anticuerpos anti-TNF-α, como infliximab y adalimumab³⁹. Igualmente, tanto en la psoriasis como en la EC se ha observado que desempeñan un papel importante las células Th17, produciendo interleuquina-17, interferón-γ e interleuquina-21³⁹.

¿Cuándo sospecharla?

El dermatólogo debe estar alerta e indagar sobre posibles síntomas o signos de enfermedad inflamatoria intestinal en cada visita: episodios diarreicos, rectorragia, dolor abdominal, vómitos, pérdida de peso, anorexia o procesos febriles^40-42.

¿Cómo llegar al diagnóstico?

Debe solicitarse un estudio analítico básico con reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, α-1-glicoproteina ácida) y, en caso de diarrea crónica, descartar infección intestinal con la realización de coprocultivo y estudio parasitológico de heces. Para confirmar el diagnóstico se solicitará colonoscopia con ileoscopia, en la que se tomarán biopsias. Pueden ser de ayuda pruebas de imagen como la ecografía y/o la tomografía computarizada abdominal.

¿Tratar o derivar?

Ante la sospecha o diagnóstico de enfermedad inflamatoria asociada debemos derivar al paciente al gastroenterólogo.

Enfermedad celíaca

Se trata de una enfermedad autoinmune inducida por la ingesta de gluten en individuos genéticamente predispuestos, que afecta al 1 % de la población general⁴³.

Además de las manifestaciones a nivel gastrointestinal, esta enfermedad sistémica puede asociarse a alteraciones cutáneas y endocrinológicas, anemia ferropénica, osteoporosis, hipertransaminasemia, alteraciones neurológicas e incluso cáncer⁴⁴.

La sospecha del nexo entre la enfermedad celíaca y la psoriasis se basa en evidencias serológicas y epidemiológicas. Desde el punto de vista serológico, se han observado niveles elevados de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa en pacientes con psoriasis⁴⁵. Además, también se ha visto que el nivel de estos anticuerpos se correlaciona con la gravedad de la psoriasis⁴⁶. Desde el punto de vista epidemiológico, se ha publicado una mayor prevalencia de enfermedad celíaca en pacientes con psoriasis que en la población general⁴⁷. Sin embargo, la relación entre ambas enfermedades es controvertida, pues en otros estudios no se ha confirmado dicha asociación, tanto a nivel serológico⁴⁸ como epidemiológico⁴⁹.

No obstante, en caso de existir, esta relación podría explicarse por varios mecanismos. En primer lugar, la malabsorción asociada a la enfermedad celíaca puede dar lugar a un déficit de vitamina D, deficiencia que predispone al desarrollo de psoriasis. En segundo lugar, desde el punto de vista inmunológico, en la patogenia de la enfermedad celíaca, además de respuesta Th2 también se observan células Th1 y Th17, implicadas en el desarrollo de la psoriasis⁵⁰. En tercer lugar, también se ha encontrado una relación a nivel genético, al identificarse en ambas enfermedades susceptibilidad genética en ocho genes que regulan la respuesta inmunitaria innata y adaptativa⁵¹. Finalmente, otro mecanismo implicado podría ser un aumento de la permeabilidad intestinal, característica que se ha observado tanto en la enfermedad celíaca como en la psoriasis⁵².

Independientemente de la controversia mencionada, hay suficiente evidencia que sugiere que los pacientes con psoriasis que presentan enfermedad celíaca o intolerancia al gluten asintomática pueden mejorar con una dieta sin gluten⁵³.

¿Cuándo sospecharla?

El dermatólogo debe sospechar enfermedad celíaca ante la presencia de manifestaciones gastrointestinales (diarrea crónica, deposiciones grasientas y abundantes, dolor abdominal, gases, etc.), pérdida de peso, cansancio, anemia ferropénica, dolores óseos y articulares por osteoporosis, retraso en el crecimiento, hipertransaminasemia o alteraciones neurológicas.

¿Cómo investigarla?

Se debe solicitar analítica completa con la determinación de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa. Si estos anticuerpos están elevados, debe confirmarse el diagnóstico con la realización de una endoscopia digestiva alta y la biopsia de la mucosa del intestino delgado, para estudio anatomopatológico e inmunológico.

¿Tratar o derivar?

Ante la sospecha o diagnóstico de enfermedad celíaca debe derivarse al paciente al gastroenterólogo. El tratamiento consiste en seguir una dieta exenta de gluten. Deben controlarse de forma regular los niveles de vitamina D y suplementar en caso de déficit.

Conclusiones

Los pacientes con psoriasis presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedades a otros niveles, entre ellas, enfermedades digestivas como la EHGNA, la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celíaca.

Cuando se asocian la psoriasis y la EHGNA, ambas enfermedades son más graves y agresivas, estando presente en la mayoría de los casos una mayor resistencia periférica a la insulina y un síndrome metabólico. En estos pacientes deben controlarse los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia, etc.); se deben evitar el tabaco y los tratamientos potencialmente hepatotóxicos. Además, es recomendable la coordinación entre dermatólogo y hepatólogo a la hora de elegir la terapia para la psoriasis y hacer el seguimiento más adecuado.

Debemos indagar en todo paciente con psoriasis la presencia de síntomas o signos que sugieran enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca y derivar al gastroenterólogo en caso de sospecha.

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