Psoriasis en atención primaria e interconsulta con dermatología

Amador López García
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Torre del Mar (Málaga)

Puntos clave La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel. La puerta de entrada suele ser a través de Atención Primaria, siendo importante el diagnóstico temprano y la evaluación del grado de afectación. Utilizar la escala PASI y DLQI nos facilitará clasificar su grado y la derivación al Servicio de Dermatología, si procede. Es importante tener claros los criterios de derivación al Servicio de Dermatología. Es una enfermedad que se asocia con frecuencia a factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades que se deben detectar y tratar. Se deben fomentar hábitos de vida saludables que ayudan a mejorar la enfermedad y los factores de riesgo cardiovascular asociados. Es importante establecer objetivos y tratamientos consensuados con los pacientes. Hay que establecer medidas que aseguren la adherencia. La relación diáfana entre el médico de familia y el dermatólogo asegura la mejor asistencia.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel de etiología actualmente poco conocida, asociada con frecuencia a otras enfermedades autoinmunes ―principalmente artritis― y a otras comorbilidades y estilos de vida. La prevalencia en España aumentó en 15 años del 1,9 % al 2,4 %, posiblemente no por un incremento real sino por las mejoras en su diagnóstico¹. En Europa y Norte de América la prevalencia muestra cifras parecidas; en el Reino Unido su aumento en 15 años fue del 2,3 % al 2,8 %, atribuyéndose en este caso a un incremento de la incidencia².

Debido a que es una enfermedad multisistémica y a que la puerta de entrada al sistema sanitario suele ser a través de Atención Primaria, se requieren buenas destrezas del médico de familia para su correcto y temprano abordaje y la detección de las comorbilidades asociadas, así como tener criterios claros de derivación a Dermatología y de interconsulta entre ambos. El presente texto es un intento de facilitar el manejo de esta patología por el médico de familia y la relación ágil y diáfana con su dermatólogo de referencia.

¿Se trata de psoriasis?

Acude a consulta de su médico de familia un paciente varón de 32 años refiriendo «unas manchas en varias partes del cuerpo que se descaman y pican», que comenzaron a aparecer hace un mes y han aumentado de tamaño y número. Comenta estar preocupado pues su padre, que falleció de infarto hace unos años, también tenía unas lesiones parecidas. Lo asocia a que desde hace algo más de un mes está tomando a diario propranolol para prevenir crisis de migraña.

Al ser una enfermedad de diagnóstico eminentemente clínico, nos fijaremos en las características de las lesiones: color, forma y palpación. No olvidaremos la inspección de toda la superficie corporal, incluidas las uñas y el cuero cabelludo; si hay molestias en la región anogenital, también se debe explorar. Preguntaremos por la fecha de inicio, si coincide con la toma de algún medicamento (litio, betabloqueantes)³, infección pasada recientemente (sobre todo, faringoamigdalitis estreptocócica), traumatismos localizados y antecedentes familiares de las mismas lesiones.

Presentaba placas blanco-nacaradas de distintos tamaños con descamación evidente, algunas con base eritematosa e infiltradas al tacto. Se distribuían en la superficie de extensión de ambos codos, rodillas y tobillos, dorso del tronco, dorso de las manos, zona anterior de ambas piernas y periumbilical; asimismo, presentaba un punteado (pitting) en las uñas de ambas manos. Comenzaron al poco tiempo de empezar a tomar 40 mg de propranolol cada 12 horas. No refería otra medicación ni infección pasada ni dermopatía en la infancia. Trabajaba en la venta ambulante de ropa y tenía antecedentes familiares de primer grado. La sospecha fue de psoriasis, al descartar pitiriasis rosada de Gibert, dermatofitosis, micosis fungoide, dermatitis atópica, liquen plano y toxicodermias.

¿Qué tipo de psoriasis?

En el 90 % de los casos se manifiesta como psoriasis en placas, con descamación blanco-nacarada en zonas localizadas; puede llegar a extenderse incluso a toda la superficie corporal, pero preferentemente se localiza en las superficies de extensión de los miembros y, con frecuencia, en zonas como la tibial anterior, retroauricular, cuero cabelludo, alrededor del ombligo, perianal y en las uñas, donde muestra el típico pitting, onicólisis y leuconiquia.

El paciente presenta la clínica típica de una psoriasis en placas. Descartamos psoriasis guttata e invertida y, por ahora, tampoco hay clínica palmo-plantar, pustulosa o eritrodérmica.

Grado de afectación

Existen distintas escalas para evaluar el grado de afectación y ninguna está exenta de desventajas, si bien las más empleadas son las siguientes:

• Dermatology Life Quality Index (DLQI)⁴: valora la calidad de vida; existe una adaptación transcultural al español⁵.
• Psoriasis Area and Severity Index (PASI): valora el impacto clínico.
• Body Surface Area (BSA): valora el porcentaje de superficie corporal afectada.

Parece que ninguna de las puntuaciones de gravedad utilizadas para la psoriasis cumple con todos los criterios de validación requeridos para una puntuación ideal. Sin embargo, la escala PASI es la más estudiada y la más validada de acuerdo con los criterios de validación metodológica. A pesar de ciertas limitaciones, se recomienda el uso de la puntuación PASI para la evaluación científica de la gravedad clínica de la psoriasis⁶ y la puntuación DLQI para valorar el impacto en su calidad de vida Se puede descargar para ambas una calculadora rápida en https://www.aedv.es/calculadora.pasi/ y https://www.dermcalculator/dlqi/

Tampoco existe un consenso en los puntos de corte para valorar el grado de afectación⁷. Con el fin de facilitar la clasificación, el consenso europeo establece la regla de los 10 en las tres valoraciones⁸:

• Leve: DLQI ≤10, PASI ≤10, BSA ≤10 (si afecta a zonas muy visibles o presenta placas muy infiltradas, prurito recalcitrante o afectación relevante del cuero cabelludo, genitales, palmas y plantas o uñas, se consideraría como moderada-grave).
• Moderada-grave: (BSA >10 o PASI >10) y DLQI >10.

Un grupo Delphi español de dermatólogos expertos en psoriasis propone otros valores para clasificar la psoriasis moderada y diferenciarla de la leve y la grave (Tabla 1)⁹.

Tabla 1. Propuesta por el Grupo Delphi de dermatólogos expertos en psoriasis

Caracterización de la gravedad de la psoriasis
Umbrales PASI y DLQI	PASI < 7	PASI 7-15	PASI > 15
DLQI < 5	Leve	Moderada	Grave
DLQI 5-15	Moderada	Moderada*	Grave
DLQI > 15	Moderada	Moderada*	Grave

^* Se puede considerar grave en casos de localización de difícil acceso para los tratamientos o en casos que supongan un impacto psicosocial importante.
DLQI: Dermatology Life Quality Index; PASI: Psoriasis Area and Severity Index.

Nuestro paciente presentaba una puntuación DLQI de 14 y PASI de 33,50, además de afectación de las uñas, lo que nos permite clasificar la psoriasis como grave.

En la encrucijada, el médico de familia

Valoraremos el índice de masa corporal y la tensión arterial; solicitaremos hemograma, glucosa y perfil lipídico, renal y hepático; y evaluaremos su estilo de vida.

Explicaremos al paciente que se trata de una enfermedad crónica de origen hasta ahora no bien conocido, en la que posiblemente intervenga algo la herencia familiar, que tal vez se ha manifestado con el inicio de la toma del betabloqueante pero que no es su causa, que puede controlarse con los tratamientos actuales pero que exige su adherencia al tratamiento y que podría mejorar con cambios en su estilo de vida.

Valoraremos si el tratamiento y seguimiento es competencia del médico de familia o del dermatólogo.

¿Tiene criterios para derivación a Dermatología o le sigue tratando su médico de familia?

Podrían ser criterios de derivación al Servicio de Dermatología:

1. Psoriasis moderada o grave según la clasificación PASI y DLQI.
2. Si además de la piel ―cualquiera que sea su grado― están afectadas las uñas.
3. Si hay incertidumbre diagnóstica¹⁰.
4. Cualquier tipo de psoriasis grave o extensa, por ejemplo, cuando más del 10 % de la superficie corporal está afectada¹⁰.
5. Cualquier tipo de psoriasis que no se puede controlar con terapia tópica¹⁰.
6. Psoriasis guttata aguda que requiere fototerapia¹⁰.
7. La afectación de las uñas tiene un impacto funcional o estético importante¹⁰.
8. Cualquier tipo de psoriasis que tenga un impacto importante en el bienestar psíquico, psicológico y social de una persona¹⁰.
9. Las personas con psoriasis pustulosa generalizada o eritrodermia deben ser enviadas de inmediato para una evaluación y tratamiento especializados el mismo día¹⁰.
10. Niños y jóvenes con cualquier tipo de psoriasis¹⁰.

El paciente padece una psoriasis grave según los criterios expuestos y, por lo tanto, se opta por derivar a dermatología, pues posiblemente requerirá tratamiento sistémico.

Si se tratase de una psoriasis en placas leve, el tratamiento tópico sería generalmente la terapia de primera línea en todos los pacientes tratados por médicos de familia. El tratamiento con corticoides solos o en combinación suele ser preferente. La duración es de 2 a 4 semanas, según la zona y según la potencia del corticoide¹⁰.

El tratamiento con corticoides se comienza con los corticoides de potencia alta (salvo pliegues, cara y zona genital o perianal, donde se usarán corticoides de potencia media o preferiblemente baja durante 2 semanas), pasando a los de potencia baja una vez conseguido el objetivo de blanqueamiento. No se debe prolongar el tratamiento con corticoides más de 6 semanas. El clobetasol no debe usarse más de 2 semanas¹¹.

Una vez que las lesiones remiten por completo (o casi por completo), existe la opción de tratar «según sea necesario» o la opción de reducir gradualmente: aplicar cada 2 días durante 2 semanas; después, 2 días a la semana durante 2 semanas; después, 1 día a la semana durante 2 semanas. Se puede considerar la opción de aplicar terapias tópicas de potencia baja dos días específicos a la semana, acordándolo con el paciente¹².

También está la opción de corticoides con análogos de la vitamina D (que tiende a ser la preferida actualmente¹²) y de corticoides con ácido salicílico. Si requiere tratamiento a largo plazo, se recomiendan los análogos de la vitamina D₃.

Si el tratamiento y seguimiento lo realiza el dermatólogo, ¿cuál es el papel del médico de familia?

El papel del médico de familia es fundamental, incluso cuando el tratamiento lo realice el dermatólogo:

1. Abordar los factores de riesgo cardiovascular y otras patologías asociadas: se ha identificado una alta proporción de factores de riesgo cardiovascular en adultos con psoriasis: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes y enfermedad renal crónica¹³. El 30 % de los pacientes con psoriasis pueden padecer artritis psoriásica y se han identificado incluso características clínicas que podrían identificar a los pacientes con mayor riesgo de padecerla, como la afectación de las uñas; los pliegues cutáneos; el cuero cabelludo; el subtipo eritrodérmico, en placas o pustuloso; la afectación de codos y rodillas; la mayor gravedad; la hipertensión arterial; la diabetes de tipo 2; la enfermedad coronaria; y la edad temprana o avanzada¹⁴. El papel del médico de familia será detectar y corregir los factores de riesgo cardiovascular y derivar a Reumatología en caso de clínica articular o sospecha por mayor riesgo.

En el caso de nuestro paciente, presentaba una tensión arterial de 166/102, un colesterol total de 294 mg/dl, un colesterol LDL de 210 mg/dl y una glucemia en ayunas de 220 mg/dl. Marcamos objetivos consensuados con el paciente para reducir las cifras de tensión arterial, colesterol y glucemia. Al presentar criterios clínicos de psoriasis con mayor probabilidad de afectación articular actual o futura, optamos por derivar a Reumatología.

2. Corregir ciertos estilos de vida relacionados con la salud:

• Corregir el sobrepeso, pues parece ser que la obesidad predispone a la psoriasis y a su agravamiento preexistente, aunque se necesitan estudios aleatorizados para conocer su potencial efecto; además, mejora los factores de riesgo cardiovascular¹⁵.
• Promover la dieta mediterránea, aunque se necesitan ensayos futuros bien diseñados de intervención dietética para definir pautas específicas para la psoriasis¹⁶.
• Fomentar el ejercicio, pues estos pacientes tienden a evitarlo, lo cual aumenta el riesgo cardiovascular¹⁷.
• Evitar el consumo de alcohol, pues los pacientes con psoriasis tienen mayor riesgo de mortalidad prematura relacionada con su consumo en comparación con los pacientes exentos de esta enfermedad¹⁸.

El paciente acudió a consulta de Dermatología, donde se optó por pautar tratamiento sistémico.

En la consulta de Reumatología no se detectó clínica de artritis psoriásica, pero se programó una visita de revisión anual.

3. Estar atentos a posibles efectos secundarios de los preparados clásicos (hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, pancitopenia, perfil lipídico alterado) o biológicos (infecciones) y, si aparecen, comunicárselo a su dermatólogo a la mayor premura.
4. Establecer medidas que aseguren la adherencia al tratamiento prescrito: establecer objetivos acordados con el paciente, mantener una relación empática, explicar de forma comprensible la enfermedad y las expectativas¹⁹. Los modelos de telesalud parecen ser tan eficaces como la asistencia en persona^20,21 y tendría que ser una nueva herramienta para asegurar la adherencia.

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