Onicomicosis en los pacientes diabéticos

Puntos clave Los pacientes diabéticos son más susceptibles de padecer onicomicosis1–3. La onicomicosis subungueal proximal es el subtipo clínico más frecuente4. Las complicaciones de los pacientes diabéticos con onicomicosis pueden ser graves (celulitis, paroniquia, úlceras…)5,6 y derivar en necrosis y en amputación de la uña o del pie4,7. La combinación de tratamiento tópico y oral aumenta la tasa de curación clínica y micológica1. La educación al paciente juega un papel fundamental para prevenir la onicomicosis y sus complicaciones1. El seguimiento periódico de la onicomicosis es necesario para evitar las complicaciones y la recurrencia de la enfermedad7.

La diabetes es un factor de riesgo para contraer onicomicosis, ya que la infección puede verse favorecida por diversos mecanismos^7,8. En este artículo de actualización, revisamos las particularidades y el abordaje de la onicomicosis en los pacientes diabéticos.

Epidemiología y etiopatogenia

Diversos estudios han determinado que los pacientes diabéticos tienen entre 2,5 y 2,8 veces más probabilidades de padecer onicomicosis que la población general^1–3,8. Los hombres son más susceptibles que las mujeres⁵.

En la población diabética, varios factores pueden favorecer la onicomicosis: hiperglucemia, enfermedad vascular periférica, neuropatía periférica, alteraciones en la reparación tisular y alteración de la respuesta inmunitaria^1,3,9.

Aproximadamente, 1 de cada 3 pacientes diabéticos tiene onicomicosis; esta infección supone un 50 % de las lesiones ungueales⁷.

La onicomicosis más frecuente en los pacientes diabéticos es la onicomicosis subungueal proximal, a diferencia de lo que ocurre en la población general, en quienes se dan más casos de onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL)⁴.

La onicomicosis subungueal proximal está causada generalmente por Trichophyton rubrum y Fusarium spp. Se produce cuando el hongo invade la parte inferior del pliegue ungueal proximal en las proximidades de la cutícula y luego se extiende distalmente. Cuando se diagnostica este tipo de onicomicosis, se debe investigar si el sujeto padece diabetes^4,6.

Los microorganismos causantes de la infección pueden ser dermatofitos, como Trichophyton rubrum o Trichophyton mentagrophytes (80 %-90 %); levaduras, como Candida albicans (10 %); y hongos no dermatofíticos, como Fusarium, Aspergillus o Acremonium (5 %)^1,2.

Cuadro clínico y complicaciones

El cuadro clínico de los pacientes diabéticos no difiere del de la población general: decoloración de la lámina ungueal, fragilidad, hiperqueratosis subungueal, onicólisis y dermatofitoma (banda lineal, única o múltiple, específica de la onicomicosis)⁶.

En la onicomicosis subungueal proximal ―la más frecuente en esta población―, el pliegue ungueal proximal se colorea de amarillo o blanco, y se va expandiendo a medida que crece la uña^1,6 (figura 1).

Figura 1. Onicomicosis subungueal proximal

Fuente: Piraccini et al. (con licencia Creative Commons CC BY 4.0 DEED)

Debido a las características clínicas de los pacientes diabéticos (sistema inmunológico debilitado, hiperglucemia, alteraciones microvasculares o capacidad reducida de los tejidos para repararse frente a daños externos)^1,8, la onicomicosis puede favorecer las complicaciones del pie diabético^2,3,8, como:

• Infecciones bacterianas secundarias⁵, como la celulitis^5,6 o la paroniquia⁶.
• Erisipela⁴, úlceras^1,2,5, osteliomelitis^1,5 y necrosis^5,7, que pueden derivar en la amputación del dedo del pie o, incluso, de la extremidad^1,2,4,7.

Diagnóstico

El diagnóstico de la onicomicosis en los pacientes diabéticos no difiere del diagnóstico en la población general, aunque en estos pacientes el diagnóstico precoz es importante para prevenir complicaciones⁵, ya que algunas de ellas pueden ser graves. Es crucial que los pacientes diabéticos se sometan a exámenes periódicos para detectar esta enfermedad^5,7.

La identificación de la causa ―es decir, del hongo y su especie―es importante para elegir el antifúngico¹⁰.

El diagnóstico se basa en la exploración visual (incluida la dermatoscópica) y las pruebas de confirmación diagnóstica^6,10, cuyas principales técnicas son^1,11:

• Examen directo con hidróxido de potasio (KOH) y microscopía óptica: determina la presencia o ausencia de hongos, pero es una prueba que carece de sensibilidad (especialmente para la detección de hongos no dermatofíticos) y no permite determinar la viabilidad fúngica ni proporcionar una identificación fúngica precisa.
• Cultivo micológico: es la única técnica que puede tanto identificar al organismo como determinar su viabilidad.
• Histopatología: puede diferenciar la onicomicosis de otras enfermedades, como la psoriasis.
• PCR: las pruebas de PCR permiten amplificar rápidamente fragmentos de ADN fúngico con alta especificidad.

El diagnóstico precoz es esencial para establecer el tratamiento apropiado y prevenir la aparición de complicaciones¹.

Tratamiento

Los pacientes diabéticos pueden presentar neuropatía periférica, que afecta al sistema nervioso y puede disminuir la sensibilidad en los pies. Estos pacientes no notan los traumas que podrían dañar las uñas y favorecer la entrada de microorganismos^1,7.

Debido a esta falta de sensibilidad, los pacientes diabéticos pueden llegar a la consulta con onicomicosis en estado avanzado, por lo que es importante empezar el tratamiento lo antes posible para evitar complicaciones⁵.

El tratamiento tópico está indicado en las infecciones ungueales de leves a moderadas (OSDL, onicomicosis blanca superficial, afectación de un máximo del 40 % de la superficie ungueal y/o un máximo de 3 uñas de los pies afectadas).

En las onicomicosis de moderadas a graves está indicado el tratamiento sistémico (si no hay contraindicaciones); lo deseable es que se combine con el tratamiento tópico¹⁰, para aumentar la tasa de curación clínica y micológica. Si los fármacos para la diabetes interaccionan de forma significativa con la medicación oral para la onicomicosis, los profesionales sanitarios deben considerar prescribir solo medicación tópica^11,12.

Los principales productos en laca ungueal para tratar la onicomicosis comercializados en España son el ciclopirox al 8 %¹³, la amorolfina al 5 % y el tioconazol al 28 %¹⁴, cuyo uso en pacientes diabéticos siempre debe ser supervisado por el médico^13,15.

El tratamiento oral debe escogerse tomando en cuenta las posibles interacciones con la medicación para la diabetes¹². El fármaco oral de elección es la terbinafina, debido al bajo riesgo de interacciones; el itraconazol también se usa, aunque se deben tener en cuenta sus interacciones con la repaglinida y la saxagliptina^3,17. Otro antifúngico utilizado es el fluconazol¹², que en España está indicado cuando los tratamientos de elección no se consideren apropiados¹⁸.

En el caso de los pacientes con neuropatía diabética o enfermedad vascular periférica, las técnicas manuales como el limado de uñas, el desbridamiento de las heridas o la avulsión química se deben realizar con mucho cuidado, ya que podrían provocar más lesiones y sobreinfección^1,13.

Medidas para prevenir la onicomicosis y sus complicaciones

La prevención, mediante el autocuidado de los pies y el diagnóstico precoz, es esencial para prevenir la onicomicosis y sus complicaciones^1,5.

Según algunos estudios, una adecuada educación primaria de este tipo de paciente redujo la amputación entre un 44 % y un 86 %¹.

Las medidas preventivas son esenciales para evitar complicaciones y pueden ser implementadas tanto por el médico como por el paciente¹.

Algunas medidas que el médico puede tomar son¹:

• Hacer una revisión completa de los pies 1 vez al año a los pacientes con diabetes y a los pacientes con factores de riesgo.
• Hacer revisiones cada 6 meses a los pacientes con neuropatía sensitivomotora o arteriopatía periférica.
• Aconsejar a los pacientes que realicen autoexploración diaria de los pies para detectar cambios.

El paciente con diabetes debe seguir las recomendaciones generales para prevenir la onicomicosis, en especial, las siguientes^1,12:

• Tener cuidado al recortar las uñas; debe hacerse mediante corte recto o curvo en función del crecimiento de la uña, respetando los bordes.
• Realizar una higiene adecuada, secando los pies con una toalla.
• Llevar calzado adecuado con punta ancha, sin costuras, para evitar lesiones.
• Optar por tacones de menos de 5 cm de altura.
• Una vez curada la onicomicosis, utilizar terapia antifúngica tópica para prevenir la recurrencia^1,19.

Referencias

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