Puntos clave
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Introducción
El diagnóstico dermatológico se basa en la observación de la piel y, en algunos casos, su biopsia y posterior análisis histopatológico. Sin embargo, las biopsias no están exentas de riesgo. Este hecho, unido al de la mayor presión asistencial, hace necesario buscar técnicas menos invasivas. La mayoría son tecnologías complementarias1 que se están estudiando para el diagnóstico y la planificación quirúrgica del cáncer cutáneo, tanto melanoma como no melanocítico2.
Parte del problema para la adopción de estas nuevas técnicas es el alto precio de los equipos2 y, en cualquier caso, el diagnóstico histopatológico continúa siendo la prueba de referencia para el diagnóstico del cáncer cutáneo6.
En esta actualización se presentan algunas de las técnicas diagnósticas más prometedoras y se explica el papel de la inteligencia artificial en su interpretación.
El papel de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático
Muchas de estas nuevas técnicas son complejas y crean imágenes difíciles de interpretar. Por tanto, estas tecnologías se desarrollan en muchos casos de forma paralela a algoritmos creados mediante inteligencia artificial (más en concreto, con técnicas de aprendizaje automático o machine learning)1.
El aprendizaje automático identifica patrones a partir de variaciones en los píxeles de las imágenes1,3.
Para poder crear y modificar7 sus algoritmos de decisión, el aprendizaje automático necesita acceder a grandes bancos de imágenes, ya sean fotografías, imágenes dermatoscópicas o histopatológicas1,3. Sin embargo, esos bancos de imágenes no siempre están disponibles, y las variaciones en la técnica de adquisición o su calidad pueden afectar a la interpretación final3.
Muchos autores admiten que, aunque el aprendizaje automático tiene el potencial para diagnosticar de forma más precisa que los clínicos, puede combinarse con la pericia clínica mientras continúa perfeccionándose2.
Microscopía confocal
Con un láser de 830 nm (cercano al infrarrojo), crea imágenes de alta resolución a nivel celular a partir de las diferencias de los índices refractivos de las estructuras celulares (melanina, colágeno, queratina, células inflamatorias). Las estructuras no reflectivas aparecen oscuras. Su capacidad máxima de magnificación es de 30x; la resolución lateral, de 1 µm; y la penetración, de 200 µm, hasta la dermis papilar1.
El resultado es una imagen «paralela» a la superficie de la piel (al contrario que las imágenes histopatológicas, que siempre se muestran en un plano perpendicular a la superficie de la piel)1.
Existen dos modalidades: la microscopía confocal de reflectancia (MCR), que se usa sobre todo in vivo, y la microscopía confocal fluorescente (MCF), para muestras ex vivo2,3.
La MCR es especialmente útil para el diagnóstico de carcinomas basocelulares, mientras que distinguir entre sí las neoplasias de células espinosas (queratosis actínica, carcinoma espinocelular o carcinoma espinocelular in situ) es más difícil. La sensibilidad para diagnosticar el melanoma es mucho mayor que la de la dermatoscopia, especialmente para las formas hipopigmentadas y amelánicas. Además, ayuda a definir los márgenes preoperatorios de una lesión cancerosa cutánea2.
La MCR también puede ser útil para el lentigo maligno y el melanoma sobre lentigo maligno2. En un metanálisis que comparó la precisión de la MCR y la dermatoscopia para el diagnóstico del lentigo maligno, la microscopía se relacionó con mayor especificidad, aunque solo relativamente con mayor sensibilidad. Los autores recomiendan la MCR para mejorar los resultados y evitar falsos negativos en el diagnóstico del lentigo maligno, aunque todavía son necesarios más estudios8.
En cuanto a su uso en enfermedades no tumorales, es útil para distinguir el acné de otras entidades, como las infecciones causadas por ácaros del género Demodex9. Existe incluso alguna experiencia en el diagnóstico de parasitosis como la escabiosis, con la visualización del cuerpo de un espécimen de Sarcoptes scabiei10.
En la MCF, cuando se usa para cáncer de piel no melanocítico, las muestras se tiñen en unos 20 segundos con azul de metileno o toluidina, y la imagen se obtiene en pocos minutos. Esta técnica disminuye el tiempo intraoperatorio frente a la histología convencional cuando se usa para identificar los márgenes quirúrgicos durante el procedimiento quirúrgico de Mohs2.
La microscopía confocal, especialmente la de reflectancia, tiene el potencial para revolucionar la dermatología11. Sin embargo, es una técnica cara que requiere mucha experiencia2.
Como su campo de visión es muy estrecho, puede que un tumor grande no se identifique fácilmente, y, por su poca profundidad, que un tumor profundo o recurrente pase desapercibido2. También es difícil evaluar lesiones con hiperqueratosis o ulceración, y se han dado falsos positivos para lesiones cancerosas en presencia de inflamación y en nevus con displasia de alto grado6.
Debido a la dificultad para su interpretación, hay publicaciones que recopilan las características de algunas de las enfermedades estudiadas, así como su terminología especial11. También se están desarrollando softwares con técnicas de aprendizaje automático que aplican colores a las imágenes2.
Tomografía óptica de coherencia (OCT)
Es una técnica que se hace en tiempo real en menos de 1 minuto1,3 aplicando luz infrarroja y cercana a la infrarroja (800-1300 nm) a la piel. La resolución3 de las imágenes y la penetración dependen de la longitud de onda utilizada1, hasta un máximo de aproximadamente 1,5 mm, a nivel de la dermis reticular2.
Se genera una imagen en escala de grises3 que no alcanza el nivel celular1, pero que permite ver el estrato córneo, epidermis, dermis superficial, anejos cutáneos y vasos sanguíneos3. La OCT angiográfica permite ver el flujo sanguíneo en vivo1.
Las imágenes obtenidas son de peor calidad cuando hay costra o hiperqueratosis6.
El hecho de que no distinga células individuales limita su capacidad diagnóstica, pero, al permitir medir algún parámetro dermatológico clave ―como el grosor epidérmico―, puede ser útil para seguir la evolución de enfermedades inflamatorias, infecciosas, ampollosas y vasculares3. La OCT y la MCR son capaces de mostrar características propias de ciertas enfermedades (hiperqueratosis en dermatitis psoriasiforme, espongiosis en las dermopatías espongióticas, oscurecimiento de las uniones dermoepidérmicas en las dermatitis de interfase, ampollas en las enfermedades ampollosas) que se correlacionan con los hallazgos histopatológicos5.
La OCT angiográfica es especialmente prometedora para el seguimiento de las enfermedades inflamatorias, como la psoriasis, y de las enfermedades del tejido conectivo4.
En cuanto al cáncer cutáneo, la OCT permite diagnosticar y delimitar los tumores3, refinar los bordes de escisión quirúrgica e incluso mejorar la detección temprana6. Ha sido más estudiada en el carcinoma basocelular; sin embargo, todavía no se ha demostrado que sea lo suficientemente precisa para diagnosticar el melanoma4.
Algunos autores defienden que la OCT podría «rellenar el hueco» entre la resolución celular de la MCR y la baja resolución de la ecografía4, y que podría reducir la necesidad de biopsias, obtener imágenes para teledermatología en atención primaria y obtener imágenes seriadas del cribado de pacientes con riesgo muy alto de cáncer de piel4. Sin embargo, parece que la tendencia es a combinarla con otras técnicas de imagen, como la tomografía multifotón3, aunque su integración es complicada, porque la tomografía sí da una imagen celular2.
Ecografía de alta frecuencia
Aunque se trata de una técnica más conocida en otras especialidades médicas, también se puede aplicar en dermatología al diagnóstico, la planificación quirúrgica y la vigilancia de las lesiones1,3. A una frecuencia de 20 MHz, su resolución es de 50-200 µm y la penetración de 6-7 mm, que disminuye a 4 mm a 50 MHz1. Tiene menor resolución que la OCT, pero mayor profundidad1,3.
Se ha estudiado sobre todo en tumores malignos, para conocer sus márgenes y profundidad y evaluar la respuesta terapéutica6, más que para el diagnóstico3.
La ecografía de alta frecuencia puede distinguir el carcinoma espinocelular in situ de estadios más avanzados, y detecta la invasión de la dermis y las metástasis del melanoma2. En relación con el carcinoma basocelular, esta técnica aporta medidas de profundidad precisas y podría identificar los subtipos con más riesgo de recurrencia, ayudar a elegir los pacientes subsidiarios de cirugía de Mohs y permitir el seguimiento evolutivo de los pacientes tratados con métodos no quirúrgicos12.
Como desventajas, es difícil medir los melanomas muy finos o muy gruesos, y sobreestima el grosor de las lesiones cuando hay infiltrado inflamatorio6. También se pierde calidad de las imágenes en la piel muy fotoenvejecida6. Asimismo, distinguir los tejidos hipoecoicos entre sí (tumor, grasa, infiltrados inflamatorios) supone un reto2. En definitiva, la ecografía es una técnica dependiente del operador2 a la que, además, es más difícil aplicar técnicas de inteligencia artificial, pues no existen bancos de imágenes y sus características no están validadas como las de la tomografía computarizada o la resonancia magnética7.
Biopsia con parche adhesivo
Es una técnica muy útil para diagnosticar melanomas y para hacer el seguimiento de lesiones sospechosas sin necesidad de hacer una biopsia. Con el parche adhesivo se recoge una muestra de la epidermis de la lesión sospechosa, que después se somete a un estudio genético de ácido ribonucleico (ARN) mensajero. La técnica simplificada con 2 genes (el ARN largo intergénico no codificante 518 [LINC00518] y el antígeno expresado preferentemente en melanoma [PRAME]) distinguen el melanoma primario de otras lesiones con un valor predictivo negativo >99 %6.
Sin embargo, es difícil usar esta técnica en mucosas, palmas y plantas, o en lesiones ulceradas. Los falsos positivos se relacionan con la detección temprana de alteraciones genéticas que preceden a los cambios morfológicos del melanoma. Además, algunos subtipos de melanoma no expresan los genes de la prueba6.
Avances en técnicas ya conocidas
Aunque las técnicas que se señalan a continuación ya se utilizan a diario en las consultas de dermatología desde hace años, se han producido algunas novedades que conviene señalar.
Fotografía digital
Es una técnica fundamental en dermatología, gracias a la cual se han desarrollado la teledermatología y los bancos de imágenes y es posible ver la evolución de las lesiones en el tiempo1,3.
Se pueden aplicar filtros polarizados que separan dos componentes de la luz (reflectancia y retrodispersión) y que, según la orientación, permiten ver las escamas y la textura de la piel, o la vascularización y la pigmentación1,3.
Además, se está estudiando la utilidad de la fotografía digital corporal total para el seguimiento de pacientes con múltiples lesiones melánicas1.
Se trata de aparatos comerciales cuya versión 3D ―que abarca 360°― evita el problema de las variaciones de las medidas según el ángulo con que fue tomada la imagen, y se pueden añadir fotografías más cercanas de algunas de las lesiones1. De momento, la fotografía digital presenta dificultades para interpretar las zonas de pelo, lo que disminuye su utilidad en cara y cuero cabelludo2,3. Los pacientes pueden llevar después esas imágenes en una aplicación en el móvil, que les recordará la conveniencia de autorrevisarse y autoevaluar su evolución1,3.
La fotografía digital ha demostrado reducir la ansiedad del paciente y la necesidad de biopsias2. En un metanálisis publicado en 2020, se concluyó que la información es heterogénea, pero que en pacientes de alto riesgo el número necesario de biopsias para diagnosticar un melanoma fue aceptable (8,6 biopsias)13.
Dermatoscopia
Es un microscopio con 10 aumentos que permite ver la epidermis y la dermis papilar, al que también se le pueden aplicar filtros polarizadores que disminuyan el brillo y medios de contacto que reduzcan el índice refractivo1. Algunos modelos incluyen sistemas de mapeo del cuerpo que permiten el seguimiento, y otros se pueden conectar directamente con el teléfono para almacenar las imágenes3.
Se puede usar no solo en lesiones cancerosas, sino también en problemas de los anejos, la pigmentación, dermatosis inflamatorias, etc3.
Otras técnicas
Se está estudiando la aplicación en dermatología de otras técnicas, pero su investigación está menos avanzada. Es el caso de la espectroscopia Raman, la tomografía optoacústica multiespectral1, la tomografía multifotón3, la espectroscopia de impedancia eléctrica6, las imágenes de fluorescencia2 y las imágenes multiespectrales e hiperespectrales3,6.
Conclusiones
Estas nuevas técnicas de diagnóstico son prometedoras tanto para la caracterización y diagnóstico como para el seguimiento de los diferentes cánceres de piel y de otras enfermedades dermatológicas. En casi todos los casos se necesitan más estudios, pero se piensa que podrían evitar la toma de muchas biopsias. Algunas generan imágenes difíciles de interpretar, para lo que podrían prestar ayuda las técnicas de aprendizaje automático.
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