Diabetes mellitus de tipo 2 y enfermedades tiroideas

Puntos clave Existe una relación bidireccional entre la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y la disfunción tiroidea (DT)1. No existe consenso en cuanto a si se debe recomendar el cribado de la disfunción tiroidea en pacientes con DM22. El tratamiento del hipertiroidismo con medicamentos antitiroideos no afecta al control glucémico2. Algunos antidiabéticos influyen en la función tiroidea, lo cual debe tenerse en cuenta tanto para el diagnóstico de la disfunción tiroidea como para el tratamiento de la diabetes en pacientes con trastornos tiroideos2,3. En pacientes diabéticos e hipotiroideos que toman metformina, debe monitorizarse la hormona estimulante tiroidea (TSH), pues puede disminuir2. Los requerimientos de insulina son menores en pacientes con hipotiroidismo, por lo que pude ser necesario aumentar la dosis de insulina cuando se empieza el tratamiento con levotiroxina2. Debe reevaluarse el control de la glucemia en pacientes hipertiroideos después de corregirse el hipertiroidismo con fármacos antitiroideos2. Debe valorarse el uso de estatinas solo después de controlarse el hipotiroidismo, para prevenir el riesgo de miopatía2.

Introducción

La disfunción tiroidea (DT) y la diabetes mellitus son dos trastornos endocrinos crónicos frecuentes que a menudo coexisten.  Esto tiene implicaciones en el abordaje práctico de ambas patologías. En este artículo revisamos la relación entre la DT y la diabetes de tipo 2 (DM2), incluidas las recomendaciones actuales sobre el cribado, diagnóstico y tratamiento de estas patologías en los pacientes en los que coexisten^2,3.

Epidemiología

La prevalencia de la DT es mayor en los pacientes con diabetes. En la población general, la DT está presente en el 3,84 %, mientras que en los pacientes con DM2 varía entre el 9,9 % y el 48 %^1,4. Al igual que en la población general, es más frecuente en mujeres que en hombres, y el hipotiroidismo es más frecuente que el hipertiroidismo⁵: el hipotiroidismo tiene una prevalencia del 6 %-20 % (el subclínico, del 10,2 %) y el hipertiroidismo, del 4,4 % (el subclínico, de ≈2 %-4 %). El riesgo de progresión de hipotiroidismo subclínico a sintomático en personas con DM2 y anticuerpos antitiroperoxidasa es del 5 % anual².

Asimismo, la prevalencia de la diabetes es mayor en personas con DT que en la población general^2,3.

Relación entre la DM2 y las enfermedades tiroideas

La relación entre las DT y la diabetes es bidireccional: las hormonas tiroideas juegan un papel importante en la regulación del metabolismo de la glucosa y la función pancreática y, a su vez, la diabetes puede alterar la función tiroidea^1,6.

Mientras que la autoinmunidad es el factor más importante para explicar la relación entre los trastornos tiroideos y la DM1, la relación con la DM2 es más compleja^3,4 y resulta de la interacción de alteraciones bioquímicas, genéticas y hormonales⁴.

Efecto de la disfunción tiroidea en la diabetes de tipo 2

Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo empeoran el control metabólico de los pacientes con diabetes y aumentan el riesgo de complicaciones diabéticas¹.

Hipertiroidismo y diabetes de tipo 2

El hipertiroidismo produce hiperglucemia por varios mecanismos. El exceso de hormonas tiroideas aumenta la absorción de glucosa en el sistema digestivo, la producción de glucosa en el hígado (al aumentar la gluconeogénesis y la glucogenólisis) y la concentración de ácidos grasos libres (al aumentar la lipolisis). Aunque las hormonas tiroideas aumentan la secreción de insulina, aceleran su degradación y reducen su vida media. Además, el aumento de glucosa provoca hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa y resistencia periférica a la insulina³.

Por tanto, el hipertiroidismo desencadena intolerancia a la glucosa o diabetes y empeora el control glucémico en los pacientes con DM2 preexistente³.

El hipertiroidismo puede desencadenar complicaciones de la diabetes, como la cetoacidosis y la disfunción endotelial, que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares⁴.

Hipotiroidismo y diabetes de tipo 2

El hipotiroidismo disminuye la absorción de glucosa en el sistema digestivo y la gluconeogénesis y retrasa la asimilación periférica de glucosa. La resistencia a la insulina se asocia a la disminución de la eliminación de glucosa, resultado de que el tejido muscular esquelético y los adipocitos son menos sensibles a la insulina. Este deterioro del metabolismo de la glucosa se aprecia también en el hipotiroidismo subclínico^2,3.

El hipotiroidismo provoca resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, por un mecanismo diferente al del hipertiroidismo³.

El hipotiroidismo en la diabetes agrava la dislipidemia, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares⁷, aunque la relación con la cardiopatía isquémica y la mortalidad cardiovascular es más controvertida². Los pacientes diabéticos con hipotiroidismo, tanto sintomático como subclínico,  tienen más riesgo de desarrollar complicaciones diabéticas, tales como nefropatía, retinopatía y neuropatía^1,2,7.

Efecto de la diabetes de tipo 2 en la función tiroidea

La diabetes altera la concentración de hormona estimulante tiroidea (TSH) y la conversión de tiroxina (T4) en triyodotironina (T3) en los tejidos periféricos. En pacientes diabéticos eutiroideos, el pico nocturno de TSH está disminuido o ausente, y también es deficiente la respuesta de la TSH a la hormona liberadora de tirotropina (TRH)¹.

En los pacientes con DM2, la obesidad, la edad avanzada, el sexo femenino, la hospitalización y la presencia de anticuerpos antiperoxidasa aumentan el riesgo de hipotiroidismo¹.

La resistencia a la insulina y la hiperglucemia favorecen la proliferación del tejido tiroideo, la formación de nódulos tiroideos y el bocio. Por su parte, la relación entre la DM2 y el cáncer de tiroides es todavía objeto de debate^1,4.

Diabetes y disfunción tiroidea en el embarazo

Tanto la diabetes como la DT repercuten en la salud materna y fetal. No obstante, no existe suficiente evidencia de que la detección y tratamiento del hipotiroidismo subclínico en gestantes mejore el desenlace del embarazo o el desarrollo neurocognitivo de la descendencia, por lo que las guías clínicas no recomiendan el cribado universal de la función tiroidea en gestantes, sino en aquellas con factores de riesgo. En este sentido, la mayoría recomiendan determinar la TSH en pacientes con DM1, pero no hablan de la DM2^2,3,8–10.

Diagnóstico de las enfermedades tiroideas en los pacientes con DM2

Cribado de la disfunción tiroidea en los pacientes con diabetes de tipo 2

Al contrario de lo que ocurre con la DM1, las guías clínicas apenas establecen recomendaciones acerca del cribado de la DT en los pacientes con DM2 y, cuando lo hacen, son contradictorias^2,4.

Algunas guías recomiendan de forma explícita el cribado. La Latin American Thyroid Society aboga por el cribado desde 2019, tanto en pacientes con DM2 como en pacientes con síndrome metabólico. Los motivos que alega son que la prevalencia de hipotiroidismo es mayor en estos pacientes, que los síntomas son inespecíficos y que el infradiagnóstico conlleva un riesgo, dado que el hipotiroidismo puede agravar las complicaciones de la DM2¹¹. En su guía del 2000, la American Thyroid Association recomienda el cribado en adultos ≥35 años (sean diabéticos o no) determinando la TSH cada 5 años¹². Por su parte, la British Thyroid Association aconseja, en su guía de 2006, determinar la función tiroidea al momento del diagnóstico de DM2, pero no repetirlo anualmente¹³. Otros autores también recomiendan el cribado^2,4,14; de hecho, algunos recomiendan determinar la TSH y los anticuerpos antiperoxidasa en todos los pacientes diabéticos y repetir anualmente la TSH en los que están eutiroideos, pero tienen anticuerpos antiperoxidasa^2,14.

La guía NICE de 2019 no aconseja determinar la función tiroidea por el solo hecho de tener DM2¹⁵. La US Preventive Service Taskforce explica, en la guía de 2015, que no existen evidencias suficientes que avalen el cribado en adultos asintomáticos fuera del embarazo, y no incluye la DM2 como factor de riesgo¹⁶.

Por su parte, los Standards of medical care in diabetes¹⁷, de la American Diabetes Association, y otras guías^8,18 no mencionan la evaluación de la función tiroidea en los pacientes con DM2.

El cribado de la función tiroidea en pacientes con DM2 es un tema objeto de debate⁵.

Factores que afectan al diagnóstico de la disfunción tiroidea en los pacientes con diabetes

Por otro lado, el diagnóstico de la DT en pacientes con diabetes puede ser complicado, debido a que la diabetes puede afectar a la valoración de la DT (cuadro 1)².

Cuadro 1. Factores que dificultan el diagnóstico de la disfunción tiroidea en pacientes con diabetes mellitus

Retraso del diagnóstico clínico porque la DT y la DM comparten signos y síntomas, por lo que la DM puede enmascarar la DT, y la DT puede enmascarar la DM descompensada. Alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo, producido por la DM, con niveles reducidos de TRH y TSH. Descenso de la conversión de T4 a T3, sobre todo en la DM mal controlada. Síndrome de la T3 baja (frecuente en la cetoacidosis diabética), que altera la evaluación de TSH y T3. Posible interferencia del inhibidor de la fijación de hormonas tiroideas en la producción de T3. Efecto de los antidiabéticos orales en la concentración sérica de TSH.

DT: disfunción tiroidea; DM: diabetes mellitus; TRH: tirotropina; TSH: hormona estimulante tiroidea.
Fuente: Biondi et al.²

Tratamiento de la disfunción tiroidea en pacientes con diabetes

Tratamiento del hipertiroidismo

Para tratar el hipertiroidismo en los pacientes con DM2, es preciso tomar en cuenta los siguientes factores²:

• El tratamiento del hipertiroidismo con antitiroideos no afecta al control glucémico.
• Los corticoesteroides, que se usan a veces para tratar la oftalmopatía en la enfermedad de Graves, pueden empeorar el control glucémico o desencadenar diabetes.
• Debe ajustarse la insulina en los pacientes con diabetes a quienes se diagnostica hipertiroidismo.
• Tras controlarse la función tiroidea, debe reevaluarse la hiperglucemia.

Tratamiento del hipotiroidismo

La diabetes descompensada puede afectar al tratamiento del hipotiroidismo con levotiroxina. A su vez, el tratamiento con levotiroxina puede normalizar la hiperinsulinemia en ayunas y mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con hipotiroidismo y DM2².

Por tanto, debe valorarse tratar con levotiroxina incluso la deficiencia ligera de hormonas tiroideas, para disminuir la resistencia a la insulina y mejorar la dislipidemia asociada al hipotiroidismo².

En este sentido, debe tenerse en cuenta que los requerimientos de insulina exógena son menores en los pacientes con hipotiroidismo y diabetes, debido a que en el hipotiroidismo aumenta la secreción pancreática de insulina inducida por la glucosa y disminuye su aclaramiento renal. Esto tiene dos implicaciones prácticas²:

• Los pacientes diabéticos tratados con insulina que desarrollan hipotiroidismo pueden tener episodios recurrentes de hipoglucemia si no se reduce la insulina exógena.
• Puede ser preciso aumentar la dosis de insulina cuando se empieza el tratamiento con levotiroxina.

Lo más frecuente es que el perfil lipídico solo se normalice parcialmente con el tratamiento con levotiroxina; por tanto, es frecuente que estos pacientes necesiten una estatina. Sin embargo, el riesgo de miopatía provocada por las estatinas es mayor en los pacientes con hipotiroidismo y diabetes. Por eso, puede ser preciso bajar la dosis de estatina y asociarla a otros hipolipemiantes. En cualquier caso, debe valorarse administrar estatinas únicamente después de corregir el hipotiroidismo, para disminuir el riesgo de miopatía².

Efecto de los antidiabéticos en los trastornos tiroideos

Algunos antidiabéticos pueden afectar a la función tiroidea (tabla 1).

Tabla 1. Efecto de los antidiabéticos en la función tiroidea

Metformina Reduce el valor de TSH, tanto en el hipotiroidismo subclínico como en el sintomático (tratado o no), sin afectar a la concentración de T3 y T4. El efecto revierte al cesar el tratamiento con metformina. En pacientes con hipotiroidismo que toman metformina, debe monitorizarse la TSH. La metformina puede reducir el tamaño del tiroides y de los nódulos tiroideos, así como el crecimiento en el cáncer de tiroides, por lo que se perfila como un posible tratamiento complementario en los pacientes con enfermedades tiroideas, especialmente en aquellos con diabetes.

Sulfonilureas Los pacientes tratados con sulfonilureas de primera generación tienen más riesgo de hipotiroidismo. Las sulfonilureas de segunda generación (glibenclamida, gliclazida) no afectan al metabolismo de las hormonas tiroideas. No hay suficiente evidencia para recomendar la determinación de TSH y T4 ni la ecografía tiroidea en pacientes que toman sulfonilureas.

Tiazolidinadionas Pueden exacerbar la oftalmopatía de Graves, por lo que deben administrarse con precaución en pacientes con enfermedad de Graves y evitarse en pacientes que ya tienen oftalmopatía.

Agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de la DPP-4 No existe evidencia de que aumenten el cáncer medular de tiroides en humanos (los arGLP-1 sí aumentan el riesgo en roedores). La FDA no recomienda los arGLP-1 en los pacientes con antecedentes familiares o personales de cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple de tipo 2.

arGLP-1: agonista de los receptores del péptido glucagonoide de tipo 1; DPP-4: dipeptidil··peptidasa 4; FDA: Food and Drug Administration.
Fuente: Biondi et al.², Eom et al.³, Kalra et al.⁴, Meng et al.¹⁹.

Conclusiones

La DT y la DM2 son trastornos relacionados: la diabetes altera la función tiroidea y la DT empeora el control glucémico⁴. Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo aumentan la resistencia a la insulina, empeoran el control metabólico y aumentan el riesgo de complicaciones diabéticas. Pese a esto, las recomendaciones de las guías clínicas sobre el cribado de la DT en la DM2 son escasas y contradictorias¹.

Los antidiabéticos pueden alterar la función tiroidea, lo cual debe tenerse en cuenta tanto para el diagnóstico de la disfunción tiroidea como para el tratamiento de la diabetes en pacientes con trastornos tiroideos^2,3.

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