Dermatitis atópica y alteraciones del sueño

Puntos clave La dermatitis atópica provoca alteraciones del sueño que afectan a la vida cotidiana del paciente y pueden aumentar el riesgo de enfermedades secundarias1–3. El ciclo prurito-rascado, las alteraciones en los ritmos circadianos y la exposición a factores ambientales contribuyen a la alteración del sueño en estos pacientes2. Actualmente, no existen herramientas clínicas diseñadas específicamente para medir las alteraciones del sueño en pacientes con dermatitis atópica, lo que dificulta su diagnóstico y manejo adecuado3. Controlar el prurito es fundamental para mejorar el sueño. Algunas terapias biológicas han demostrado eficacia3.

Introducción

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, caracterizada por prurito intenso e inflamación¹. Se estima que afecta aproximadamente a 230 millones de personas en todo el mundo, aunque su prevalencia varía según el país⁴.

Esta enfermedad se manifiesta con diversos síntomas, entre los que destacan el prurito, la sequedad e inflamación de la piel, el dolor cutáneo y las alteraciones del sueño. De hecho, los trastornos del sueño representan uno de los problemas que más afectan a la calidad de vida de estos pacientes¹. En 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos identificó que los trastornos del sueño ―que afectan a entre el 33 % y el 90 % de los adultos con DA― eran uno de los síntomas más problemáticos tanto para los pacientes como para sus familias².

La alteración del sueño puede perjudicar la vida diaria del paciente, la funcionalidad en el trabajo y en el hogar, el estado de ánimo y las relaciones interpersonales. Además, la privación crónica del sueño puede aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades metabólicas, hipertensión³, y enfermedades psiquiátricas⁵.

La alteración del sueño produce fatiga diurna, irritabilidad, deterioro cognitivo y disminución de la capacidad de ejercicio, lo cual influye negativamente en la calidad de vida⁴.

Mecanismos de la alteración del sueño en la dermatitis atópica

El término «alteración del sueño» abarca diferentes problemas relacionados con el descanso, tales como sueño de mala calidad, sueño interrumpido, pérdida de sueño o trastornos específicos del sueño, como el insomnio y la apnea obstructiva del sueño².

Existen diversos mecanismos fisiopatológicos que podrían explicar la relación entre la DA y los trastornos del sueño, que exponemos a continuación.

• Insomnio condicionado y factores cognitivo-conductuales. Como se ha demostrado en otras enfermedades crónicas, el hecho de padecer DA puede inducir estrés, lo que puede producir insomnio agudo, que con el tiempo puede volverse crónico. El rascado nocturno interrumpe el sueño y puede fomentar factores cognitivos y conductuales que refuerzan el insomnio como una respuesta condicionada. Algunos pacientes pueden adoptar hábitos contraproducentes como, por ejemplo, permanecer en la cama para intentar maximizar las oportunidades de sueño; dormir más allá de los horarios habituales de despertar; o echarse la siesta, lo que reduce la presión del sueño nocturno y altera el ritmo circadiano².
• El ciclo prurito-rascado². Los pacientes con DA pueden experimentar el llamado ciclo purito-rascado, en el cual el rascado por el prurito desencadena inflamación, lo que provoca daño en la piel y, a su vez, más picor⁶. Se ha observado que el prurito se asocia con menor calidad del sueño, caracterizada por despertares más frecuentes y de mayor duración. Además, el rascado interrumpe el sueño profundo, esencial para un sueño reparador³. El ciclo de prurito-rascado puede provocar daño tisular y la liberación de mediadores inflamatorios y pruritógenos, lo que agrava aún más las alteraciones del sueño. Entre estos mediadores se incluyen²:
  • Proteínas que se encuentran en los gránulos de los eosinófilos, factores de crecimiento nervioso y neuropéptidos, que pueden provocar hipersensibilidad sensorial.
  • Variaciones circadianas en el flujo sanguíneo de la piel, en la pérdida de agua a través de la piel y en los niveles de cortisol, que pueden favorecer el prurito nocturno.
  • Citocinas sobreexpresadas en las lesiones de DA, que pueden mediar el prurito, incluyendo las interleucinas (IL) IL-31, IL-4, IL-13 y linfopoyetina del estroma tímico.
• Alteraciones circadianas de las citocinas y la producción de melatonina². Existen variaciones circadianas en la expresión de citocinas y en la producción de melatonina que pueden desempeñar un papel importante en la relación DA-sueño.

La evidencia científica sobre estos mecanismos sigue siendo limitada².

Aunque el prurito y el rascado parecen desempeñar un papel importante, es posible que no expliquen completamente las alteraciones del sueño en la DA².

La base molecular de la alteración del sueño y su homeostasis podría estar influida por un conjunto de genes reguladores del ritmo circadiano cuyo papel en el sueño humano se sigue investigando².

Factores ambientales y su relación con el sueño en la dermatitis atópica

Varios factores ambientales también se han asociado con alteraciones del sueño en la DA³:

• Se ha encontrado que los anticuerpos inmunoglobulina E (IgE) específicos contra alérgenos de ácaros del polvo (Derf y Derp) están significativamente correlacionados con menor eficiencia del sueño, mayor latencia para conciliar el sueño, aumento de la fragmentación del sueño y disminución del sueño no REM (rapid-eye movement) en niños con eccema.
• Dado que los ácaros del polvo se encuentran en altas concentraciones en las camas, podrían ser una fuente de exposición durante el sueño, contribuyendo a las alteraciones nocturnas en la DA.
• Un estudio con niños con DA mostró que la exposición al moho o la humedad visible en el hogar se asociaba con mayor riesgo de problemas del sueño, incluyendo dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos y una reducción en la duración total del sueño.

En la actualidad, no hay suficientes estudios que analicen el impacto de los factores ambientales en el sueño de los adultos con DA. Investigar este aspecto podría ayudar a identificar elementos modificables en el entorno del hogar que contribuyan a mejorar el sueño y la calidad de vida en estos pacientes³.

Herramientas para cuantificar la alteración del sueño

A pesar de la importancia evidente de evaluar el sueño, actualmente no existe una herramienta fiable diseñada específicamente para evaluar las alteraciones del sueño en pacientes con DA en el entorno clínico³.

Cuantificar de manera objetiva y eficiente la alteración del sueño, comprender su fisiopatología e identificar estrategias de manejo efectivas sigue siendo un desafío².

Es importante destacar que las encuestas validadas de calidad de vida en dermatología, como el índice de calidad de vida en dermatología (DLQI, por sus siglas en inglés) solo incluyen la alteración del sueño como una medida secundaria y no se centran en evaluar la magnitud de la alteración del sueño ni en ofrecer información detallada sobre las posibles opciones de tratamiento. Asimismo, las escalas disponibles para medir la calidad de vida en los pacientes se consideran poco prácticas y no se recomiendan para su uso clínico³.

En la actualidad, algunas de las herramientas son las siguientes:

• Polisomnografía (PSG). Se trata de una prueba nocturna, realizada en un laboratorio del sueño, en la que se colocan más de 12 electrodos en el rostro / cuero cabelludo, tórax, abdomen y piernas. La PSG registra la actividad cerebral, los movimientos oculares, la actividad muscular y los parámetros respiratorios. Aunque proporciona una gran cantidad de datos, es una prueba costosa, incómoda y poco accesible, ya que requiere recursos especializados y puede resultar molesta para el paciente².
• Actigrafía². Esta prueba utiliza dispositivos portátiles de muñeca con acelerómetros internos para medir el movimiento corporal. El software asociado analiza los datos y estima los períodos de actividad y sueño/vigilia. Es un método no invasivo y menos costoso que se puede usar en el hogar. Por otro lado, la actigrafía de muñeca se ha utilizado con frecuencia en la investigación como una herramienta práctica y objetiva para evaluar tanto el comportamiento de rascado como la calidad del sueño⁶.
• Bandas de electroencefalografía (EEG) portátiles. Otra tecnología portátil es la banda de EEG, que en su versión más avanzada incluye cinco electrodos, un acelerómetro, un pulsioxímetro y un componente de audio. Sin embargo, estos dispositivos pueden presentar problemas como una batería de corta duración y errores en el software, además de que son sensibles a la posición. Por estas razones, su utilidad clínica es limitada y pueden no proporcionar datos consistentes o útiles².

Manejo de las alteraciones del sueño en la dermatitis atópica

Una mejor comprensión del mecanismo del prurito y los tratamientos puede mejorar la calidad de vida de los pacientes adultos con dermatitis atópica y trastornos del sueño³.

En general, se recomienda probar primero los tratamientos menos invasivos, como por ejemplo educar al paciente sobre cómo interrumpir el ciclo de picor-rascado. Asimismo, se puede recomendar el uso de emolientes tópicos o de vendajes húmedos con clorhexidina, que han demostrado ser útiles para controlar el prurito y la inflamación³. Después, se pueden recomendar corticosteroides tópicos, con o sin emolientes, que pueden ser eficaces para aliviar el prurito y mejorar el sueño, y fármacos sistémicos convencionales para la DA, que han mostrado beneficios en la reducción del prurito y la mejora del sueño³.

Los antihistamínicos de primera generación se pueden emplear en pacientes con DA con alteraciones del sueño, debido principalmente a sus efectos sedantes. Sin embargo, la evidencia científica que respalda su uso es escasa, ya que no se han realizado ensayos clínicos a gran escala, aleatorizados y controlados con placebo que lleguen a conclusiones definitivas³.

Existen algunos datos acerca de la eficacia de las terapias dirigidas para mejorar la calidad del sueño:

• Estudios con lebrikizumab^7,8 y con tralokinumab⁹ han mostrado mejoras en las puntuaciones del sueño. En un estudio se vio que aproximadamente dos tercios de la mejora en el DLQI observada en la semana 16 en los pacientes tratados con lebrikizumab frente a los pacientes tratados con placebo se debió a la mejora del prurito y de la interferencia del prurito en el sueño⁸.
• El dupilumab ha mostrado mejorar la calidad del sueño en comparación con placebo¹⁰ y también en comparación con tratamientos sistémicos convencionales¹¹.
• Los inhibidores de la janocinasa (JAK) baricitinib¹², abrocitinib² y upadacitinib¹³ han mostrado mejoras del sueño.

Conclusiones

La DA es una enfermedad crónica con un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, especialmente debido al prurito y las alteraciones del sueño. Estos trastornos afectan la funcionalidad diaria y pueden aumentar el riesgo de enfermedades secundarias.

En la actualidad, no existe una herramienta clínica específica para evaluar las alteraciones del sueño en pacientes con DA. Métodos como la polisomnografía, la actigrafía y las bandas portátiles de EEG se han utilizado en la investigación, pero presentan limitaciones para su aplicación en la práctica clínica.

El manejo del prurito es clave para mejorar la calidad del sueño en la DA. Las estrategias incluyen el uso de emolientes tópicos, corticosteroides, vendajes húmedos y fármacos sistémicos clásicos y biológicos.

Es fundamental que los médicos evalúen la gravedad de la DA y realicen preguntas generales sobre el prurito, el sueño, el impacto en las actividades diarias y la persistencia de la enfermedad en cada consulta y seguimiento de los pacientes.

El manejo de los trastornos del sueño debe centrarse en un control adecuado de la enfermedad, así como en posibles intervenciones médicas para mejorar el sueño³.

La investigación futura debería centrarse en caracterizar los trastornos del sueño asociados a la DA, comprender su patogénesis, identificar las poblaciones de riesgo con DA, definir el papel que desempeñan los trastornos del sueño en otras comorbilidades asociadas y gestionarlos de manera eficaz².

Referencias

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