Cómo mejorar la adherencia al tratamiento de la onicomicosis

Introducción

La onicomicosis es una infección micótica de las uñas de las manos o de los pies. En la mayoría de los casos, los hongos responsables de la infección son los dermatofitos, pero también puede ser provocada por mohos no dermatofíticos y levaduras^1-5.

Los efectos adversos de la terapia sistémica, la baja efectividad y la incomodidad de algunos tratamientos tópicos son algunos de los factores responsables de la baja adherencia al tratamiento de la onicomicosis³. La elevada prevalencia y el impacto de la infección tanto en la calidad de vida del paciente como en el sistema sociosanitario evidencian la necesidad de establecer medidas que mejoren el cumplimiento terapéutico por parte del paciente^2,4.

Abordaje de la onicomicosis

El diagnóstico adecuado es el primer paso para descartar otras patologías, determinar un tratamiento efectivo de la onicomicosis y evitar la recurrencia. Tras la sospecha clínica, se debe recoger una muestra adecuada de la uña afectada y confirmar el diagnóstico mediante pruebas complementarias, como el examen microscópico con hidróxido de potasio, el cultivo de los raspados o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)^1,6.

La confirmación del diagnóstico de la onicomicosis mediante pruebas de laboratorio es imprescindible para elegir un tratamiento preciso^1,6.

Factores de riesgo de la onicomicosis

Existen diferentes factores que favorecen la colonización micótica de las uñas. Su consideración puede ayudar a realizar un diagnóstico precoz y a evitar recidivas^2-4,6. Algunos de ellos son:

• Edad avanzada^3,6.
• Traumatismos ungueales^2-4.
• Factores modificables, como el uso de zapatos oclusivos, la humedad o el tabaquismo^4,6.
• Enfermedades dermatológicas, como la psoriasis o la tinea pedis^3,6.
• Enfermedades concomitantes, como la inmunosupresión, la diabetes o la insuficiencia venosa^2-4,6.

Tratamiento de la onicomicosis

El objetivo ideal del tratamiento es conseguir la curación completa, que implica la erradicación del hongo y una uña completamente transparente; esto no es siempre posible, por lo que un objetivo alternativo es la curación micológica, es decir, la erradicación del hongo en la uña confirmada mediante una prueba de hidróxido de potasio y un cultivo fúngico negativos.². Debe seleccionarse el tratamiento de manera individualizada según la gravedad, la extensión de la onicomicosis y la relación riesgo/beneficio^3,6,7.

Tratamientos de venta libre (OTC)

Los tratamientos disponibles sin prescripción médica no penetran en profundidad en la uña. La mayoría solo ablandan la uña, lo que permite un corte de uñas más fácil y la eliminación del material de uñas áspero y escamoso. Se debe informar al paciente de su baja efectividad y de la importancia de seguir el tratamiento pautado por el médico⁴.

Tratamientos con antimicóticos de administración tópica

La onicomicosis que afecta a una superficie inferior al 50 %- 75 % de la uña y a un máximo de tres uñas puede tratarse de manera eficaz mediante tratamientos tópicos^2,8.

La formulación de tratamientos tópicos con ciclopirox al 8 % junto con hidroxipropil quitosano mejora la penetración en la uña y facilita su aplicación, lo que facilita la adherencia al tratamiento^5,6. A diferencia de otros tratamientos formulados con ciclopirox en forma de lacas insolubles, no deben eliminarse con un solvente de manera semanal, sino que se elimina con agua de forma diaria⁵.

Para mejorar el cumplimiento terapéutico y la efectividad, es importante considerar las siguientes recomendaciones:

• Iniciar el tratamiento lo más pronto posible⁹.
• Explicar al paciente cómo aplicarse el tratamiento adecuadamente⁹.
• Informar sobre la duración y los objetivos del tratamiento^1,9.
• Desaconsejar el uso de esmalte de uñas durante el tratamiento⁹.
• Dar a conocer las diferencias entre los tratamientos tópicos de prescripción médica y los tratamientos tópicos de venta libre, especialmente, con relación a sus indicaciones y efectividad^4,9.

La tasa de curación en pacientes con tratamiento antimicótico tópico es inversamente proporcional a la duración de la onicomicosis. Por tanto, es importante comenzar el tratamiento tan pronto como sea posible^6,9.

Tratamientos con antimicóticos de administración oral

Generalmente, la efectividad de la terapia sistémica es superior a la de los tratamientos tópicos^4,7. Sin embargo,  el perfil de seguridad de los tratamientos disponibles y sus posibles interacciones medicamentosas en pacientes polimedicados son algunos de los inconvenientes que se traducen en la falta del cumplimiento terapéutico por parte del paciente. Se deben considerar diversos factores para evitar el abandono del tratamiento^4,5,9:

• Valorar posibles interacciones con la medicación del paciente antes de prescribir el tratamiento⁴.
• Realizar un seguimiento del paciente para detectar reacciones adversas producidas por el tratamiento⁴.
• Valorar la posibilidad de establecer el tratamiento oral en forma de pulsos para mejorar la efectividad del tratamiento^6,7. El tratamiento en pulsos puede ser igual de efectivo y disminuir el coste del tratamiento y la exposición a efectos adversos¹.

Recomendaciones generales

• Realizar un diagnóstico micológico preciso basado en la evaluación clínica y en pruebas de confirmación^1,6.
• Revisar la historia clínica del paciente y los factores de riesgo, para comenzar el tratamiento tan pronto como sea posible y evitar recidivas^1,6.
• Seleccionar un tratamiento adecuado para maximizar la tasa de curación completa y/o micológica^1-3,6.
• Informar al paciente sobre las características, los objetivos y la duración del tratamiento pautado^6,8.
• Recomendar medidas preventivas para evitar recurrencias, como utilizar calzado adecuado en duchas públicas y piscinas, mantener las uñas cortas y evitar ambientes húmedos^1,4,6.

Conclusiones

La onicomicosis es una infección ungueal común que afecta significativamente a la calidad de vida del paciente. La baja adherencia al tratamiento está motivada por la efectividad limitada de las formulaciones tópicas y la necesidad de un compromiso a largo plazo por parte del paciente para conseguir los resultados esperados. Asimismo, los riesgos percibidos de las terapias sistémicas son un factor importante del fracaso terapéutico.

La optimización del diagnóstico y la selección del tratamiento adecuado de forma individual puede ayudar a aumentar la confianza del paciente en el tratamiento y a lograr la curación completa o micológica. De igual forma, es importante informar al paciente sobre la duración del tratamiento elegido y orientarlo durante todo el proceso terapéutico.

Bibliografía

1. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol. 2014;171(5):937-958. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.13358
2. Gupta AK, Stec N. Recent advances in therapies for onychomycosis and its management. F1000 Research. 2019;8(F1000 Faculty Rev):968. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6600855/
3. Christenson JK, Peterson GM, Naunton M, Bushell M, Kosari S, Baby KE et al. Challenges and Opportunities in the Management of Onychomycosis. J fungi. 2018;4(3):87. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6162761/
4. Brown JS. Pharmacy Technicians and Improving Onychomycosis Treatment Outcomes. J Pharm Technol. 2019;35(2):82-87. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6383100/
5. Piraccini BM, Iorizzo M, Lencastre A, Nenoff P, Rigopoulos D. Ciclopirox Hydroxypropyl Chitosan (HPCH) Nail Lacquer: A Review of Its Use in Onychomycosis. Dermatol Ther. 2020;10(5):917-929. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7477053/
6. Gupta AK, Versteeg SG, Shear NH, Piguet V, Tosti A, Piraccini BM. A Practical Guide to Curing Onychomycosis: How to Maximize Cure at the Patient, Organism, Treatment, and Environmental Level. Am J Clin Dermatol. 2019;20:123-133. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30456537/
7. Gupta AK, Paquet M, Simpson FC. Therapies for the treatment of onychomycosis. Clin Dermatol. 2013;31:544-554. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24079583/
8. CIMA AEMPS. Ficha técnica Ony-Tec® 80 mg/g barniz de uñas medicamentoso. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/72143/FT_72143.html
9. Lipner SR, Ko Dayoung. Optimizing Topical Therapy for Onychomycosis: The Importance of Patient Education. 2018;102(6):389-390. Disponible en: https://cdn.mdedge.com/files/s3fs-public/CT102006389.PDF