Detección precoz del cáncer de próstata: ¿Qué dicen las guías?

Introducción

La detección precoz del cáncer de próstata persigue diagnosticar la enfermedad en un estadio temprano y, consecuentemente, seleccionar un tratamiento efectivo. A través de un programa de detección precoz adecuado, se puede disminuir la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad^1-4.

Sin embargo, algunos resultados del cribado sistemático han sido motivo de controversia debido al aumento del diagnóstico de cánceres indolentes o de bajo riesgo, que puede conducir al sobretratamiento. La dificultad para estratificar el riesgo, la selección de la población diana y el equilibrio entre el riesgo y el beneficio de esta práctica se sitúan en el centro de las discrepancias de las recomendaciones publicadas^1-3,5.

Recomendaciones publicadas en las guías clínicas

A continuación, presentamos un resumen de las indicaciones de cribado del cáncer de próstata publicadas en las principales guías clínicas.

Asociación Europea de Urología (EAU)¹

La esperanza de vida, el estado de salud, la fragilidad, la comorbilidad y la edad deben tomarse en cuenta en las decisiones clínicas sobre el cribado del cáncer de próstata. La toma compartida de decisiones con el paciente y la estrategia individualizada son la base de la detección precoz. En esta misma línea, la EAU recomienda:

• Ofrecer la determinación del PSA a hombres >50 años, >45 años con antecedentes familiares de cáncer de próstata o de origen africano y >40 años portadores de mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2.
• Utilizar una calculadora de riesgo y realizar una resonancia magnética multiparamétrica (RMmp) a los hombres con un valor de antígeno específico prostático (PSA) entre 2-10 ng/ml y, si el resultado es positivo, practicar una biopsia. Las biopsias transperineales son preferibles a las transrectales.
• No incluir en el programa de detección precoz a hombres con una esperanza de vida limitada. La esperanza de vida <10 años es la más utilizada como umbral de referencia para estimar el beneficio del tratamiento y los hombres con una esperanza de vida <15 años es poco probable que se beneficien del cribado.
• Derivar para una evaluación geriátrica completa a los hombres ≥70 años que presentan fragilidad.

National Comprehensive Cancer Network (NCNN)²

Después de valorar la historia clínica del paciente, el modelo de decisión compartida debe ser el primer paso del programa de detección precoz. El análisis del PSA y el examen rectal digital (tacto rectal) son las herramientas que conforman el modelo de detección; el tacto rectal se considera una prueba complementaria al análisis del PSA. Adicionalmente, se recomienda:

• Determinar el PSA en hombres de 45 a 75 años. Se debe valorar la edad de 40 años en hombres afroamericanos, con antecedentes familiares o portadores de mutaciones del gen BRCA2. Se desaconseja en >75 años, a excepción de hombres sanos, sin comorbilidades o con comorbilidades poco importantes.
• Valorar alternativas a la biopsia en los hombres con PSA >3,0 ng/ml o en hombres >75 años con valores ≥4,0 ng/ml, como los biomarcadores séricos y la RMmp. La biopsia transperineal se asocia con menos riesgos que la biopsia transrectal.
• Proponer vigilancia activa a hombres con cáncer de riesgo bajo o muy bajo, con una esperanza de vida fisiológica <10 y <20 años, respectivamente.

Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)³

• No se recomienda determinar el PSA de forma sistemática para detectar de manera precoz el cáncer de próstata porque da lugar a sobrediagnóstico.
• Se puede valorar medir el PSA en hombres >50 años, >45 años con antecedentes familiares de cáncer de próstata o afroamericanos y >40 años portadores de mutaciones del gen BRCA1 o BRCA2.
• Se recomienda hacer una RMmp a los hombres con valores elevados de PSA y, si el resultado es positivo, realizar una biopsia.
• No se aconseja hacer pruebas de cribado a hombres asintomáticos >70 años.

Asociación Americana de Urología (AUA)⁴

• Se recomienda la toma compartida de decisiones y la medición de la cifra de PSA en hombres de entre 55 y 69 años, con un intervalo de 2 años. En hombres >60 años con PSA <1,0 ng/ml, se puede valorar un intervalo mayor, como 4 años.
• El valor umbral de PSA ha de valorarse de manera individualizada antes de realizar una biopsia, teniendo en cuenta los factores que pueden llevar a niveles elevados del PSA, como el volumen de la próstata, la edad y la inflamación.
• Las siguientes pruebas se consideran secundarias: el tacto rectal, los derivados del PSA, las formas moleculares del PSA, los nuevos marcadores urinarios y los estudios por imágenes de la próstata.
• No se recomienda medir el nivel de PSA en hombres <40 años, >70 años o con una esperanza de vida inferior a 10-15 años.
• No se aconseja determinar el PSA en hombres <40 años.
• No se recomiendan pruebas de cribado en hombres asintomáticos de entre 40 y 54 años con un riesgo promedio. El cribado en los hombres afroamericanos pertenecientes a este grupo de edad o con antecedentes familiares de adenocarcinomas metastásicos o letales que abarcan varias generaciones debe valorarse de manera individual y consensuada.
• Se debe aconsejar la espera vigilante a hombres con edad avanzada, con comorbilidades significativas o con una esperanza de vida reducida, considerada de forma individualizada.
• La vigilancia activa es la opción de tratamiento preferida en los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo.

US Preventive Services Task Force (USPSTF)⁵

• No se recomienda la detección del cáncer de próstata a menos que los hombres expresen que la prefieren después de haber sido informados y comprender sus riesgos. Al igual que la AUA, la USPSTF apuesta por tomar las decisiones de forma compartida y por medir el PSA en hombres de entre 55 y 69 años.
• No se propone el tacto rectal como prueba de detección, por falta de evidencia sobre los beneficios.
• No se aconseja determinar el PSA en hombres >70 años.
• No se encuentra aval científico suficiente para emitir pautas específicas para la población afroamericana, hombres con antecedentes familiares de cáncer o grupos de riesgo <55 años.

Colegio Americano de Médicos (ACP)⁶

• La detección precoz debe basarse en la determinación de PSA y en un consenso con el paciente y ofrecerse a hombres de entre 50 y 69 años. Así, no se debe realizar la prueba en pacientes que no expresen su preferencia.
• Debe valorarse incluir en el modelo de detección precoz a los hombres >45 años afroamericanos o con un familiar de primer grado diagnosticado de cáncer de próstata, especialmente antes de los 65 años.
• Debe valorarse incluir en el cribado a los hombres >40 años con varios miembros de la familia diagnosticados de cáncer de próstata antes de los 65 años.
• No se recomienda medir el PSA en hombres <50 años con riesgo promedio, >69 años o con una expectativa de vida <10-15 años.

Recomendaciones generales

Las guías exponen de manera diferente algunas consideraciones de la detección precoz del cáncer de próstata. Sin embargo, coinciden mayoritariamente en los aspectos más importantes del cribado^1-6:

• Todas las guías clínicas revisadas, excepto la de la ESMO, recomiendan un modelo de cribado basado en las decisiones compartidas con el paciente, además de asegurarse de que el paciente comprende los riesgos y beneficios^1,2,4-6.
• Aunque se difiere en los grupos de edad, todas las guías reconocen el protagonismo de la prueba de la determinación del nivel de PSA como prueba de detección^1-6.
• La EAU, la ESMO y la NCNN coinciden en hacer una RMmp, en lugar de una biopsia, a los pacientes con una cifra elevada de PSA^1-3.
• Todas las guías destacan la importancia de evitar el cribado en hombres de edad avanzada. La edad de referencia que se establece en general es la de 70 años, aunque la NCNN incluye en el programa de cribado a los hombres hasta los 75 años^1-6.
• La EAU y la NCNN señalan los beneficios de la biopsia transperineal frente a la biopsia transrectal^1,2.
• La NCNN y la AUA recomiendan una estrategia de vigilancia activa en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo^2,4.
• Todas las guías clínicas señalan que los hombres afroamericanos tienen mayor riesgo de cáncer de próstata, aunque difieren en su consideración en el cribado^1-6. La EAU, la ESMO y la ACP están de acuerdo en que sean informados para su posible inclusión en el cribado a partir de los 45 años^1,3,6.

Conclusiones

La detección precoz del cáncer de próstata es una herramienta eficaz para detectar la enfermedad en pacientes asintomáticos, si bien, puede aumentar el sobretratamiento y las intervenciones innecesarias.

Conocer las recomendaciones actuales sobre el cribado es determinante para llevar a cabo un programa de detección precoz efectivo y optimizar los recursos del sistema sociosanitario.

Bibliografía

1. Mottet N, Cornford P, van den Bergh RCN, Briers E, UOMO, De Santis M et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer: Prostate Cancer – Limited Update March 2022. 2022. Disponible en: https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer
2. National Comprehensive Cancer Network. NCNN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCNN Guidelines): Prostate Cancer Early Detection. Version 1.2022 – February 16, 2022. Disponible en: https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1459
3. ESMO Guidelines Comitee. Prostate cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020;31(9):1119-1134. Disponible en: https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)39898-7/fulltext#appsec1
4. Carter HB, Albertsen PC, Barry MJ, Etzioni R, Freedland SJ, Greene KL et al. Detección precoz del cáncer de próstata: Guía de la Asociación Urológica Americana (American Urological Association, AUA). American Urological Association Education and Research. 2019. Disponible en: https://www.auanet.org//guidelines/guidelines/prostate-cancer-early-detection-guideline
5. US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(18):1901-1913. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2680553
6. Qaseem A, Barry MJ, Denberg TD, Owens DK, Paul Shekelle. Screening for Prostate Cancer: A Guidance Statement From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013;158(10):761-769. Disponible en: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-158-10-201305210-00633