Guía de la Asociación Británica de Dermatólogos para el cuidado de los pacientes con queratosis actínica 2017

RESUMEN

La queratosis actínica (QA) es una manifestación focal del daño causado por la exposición a la luz solar. La presencia de una sola lesión es un marcador de una exposición solar excesiva y predice la aparición futura de nuevas lesiones. Son lesiones premalignas, aunque con bajo riesgo de malignizar. La QA se considera una enfermedad crónica con recaídas y remisiones, y la mayoría de los pacientes pueden diagnosticarse y tratarse en atención primaria. Esta guía establece recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la queratosis actínica.

COMENTARIO

La guía recorre múltiples aspectos de la QA. Tras una introducción detallada donde se explican la metodología, los antecedentes y las limitaciones del trabajo de creación de la guía, pasa a comentar en profundidad el abordaje de la enfermedad y los tratamientos disponibles.

Respecto al tratamiento, puede estar dirigido a lesiones individuales (tratamiento de la lesión) o a áreas más extensas (tratamiento de campo).

La guía hace referencia a diversas estrategias de tratamiento:

1. No tratar. Esta estrategia se basa en el potencial de regresión de las lesiones, el bajo riesgo de malignizar y la cronicidad de la enfermedad, con recidivas a pesar del tratamiento. Sin embargo, el hecho de que muchas QA remitan no quita de que exista riesgo de desarrollo de melanoma, carcinoma de células escamosas o cáncer de piel diferente del melanoma. Por tanto, la estrategia expectante debe evaluarse individualmente y debatirse con el paciente en función de los riesgos, comorbilidades y preferencias. Todos los pacientes necesitan información clara sobre los riesgos y alternativas.
2. Tratamiento en atención primaria. La gran mayoría de las QA pueden diagnosticarse y tratarse en atención primaria. La exploración oportunista de las áreas expuestas es una buena estrategia de detección de las lesiones. La teledermatología puede ayudar al diagnóstico y al tratamiento si es preciso.

La derivación al especialista puede darse en caso de ausencia de respuesta al tratamiento, queratosis reincidentes que supongan un problema mayor, pacientes inmunodeprimidos o si hay sospecha de carcinoma de células escamosas.

3. Tratamiento en dermatología. La derivación se hace cuando la lesión puede representar un carcinoma de células escamosas, el paciente está inmunodeprimido o el tratamiento en atención primaria no da resultado. Una vez diagnosticado y tratado, debe informarse al paciente sobre el autocuidado y el seguimiento en colaboración con el médico de atención primaria.
4. Autocuidado. La QA es una enfermedad crónica, y el paciente puede experimentar nuevas lesiones y recaídas. La educación es importante para establecer el autocuidado, el autodiagnóstico temprano y la minimización del riesgo de desarrollar cáncer. El paciente debe consultar con el médico de atención primaria ante la aparición de nuevas lesiones, para corroborar el diagnóstico y pautar el tratamiento.
5. Prevención. La protección solar en pacientes con QA disminuye ligeramente la incidencia de nuevas lesiones y de carcinoma de células escamosas. El tratamiento de campo con 5-fluouracilo (5-FU) al 5 % dos veces al día también parece reducir la aparición de nuevas lesiones.

En cuanto a los tratamientos disponibles, los más importantes son los siguientes:

1. 5-fluorouracilo. Los tratamientos con 5-FU y derivados son muy utilizados. La mayoría de los estudios se han realizado con la concentración del 5 %. Son fármacos poco costosos y permiten flexibilidad en cuanto a su aplicación. Pueden aplicarse para el tratamiento de las lesiones y como parte del tratamiento de campo. Un amplio ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo mostró que el 5-FU al 5% era más efectivo que el placebo en la remisión de las QA y la reducción del tratamiento posterior con criocirugía a los 6 meses. En 2013, una revisión Cochrane con metanálisis determinó que el 5-FU era el más efectivo de los tratamientos locales.

Recientemente, se ha evaluado el 5-FU al 0,5 % con ácido salicílico al 10 % (5-FU/SA), con buenos resultados. El ácido salicílico tiene efecto queratolítico, por lo que potencia la acción del 5-FU.

2. Imiquimod. Se usa al 5 % y al 3,75 %. El imiquimod es un modulador de la respuesta inmunitaria. Un metanálisis mostró una tasa de remisión completa del 50 % con imiquimod al 5 %, 2 o 3 veces al día, durante 12-16 semanas. Los efectos adversos son parecidos a los del 5-FU.
3. Diclofenaco. El gel de diclofenaco al 3 % en ácido hialurónico al 2,5 % puede usarse tanto para tratar lesiones asiladas como para el tratamiento de campo. Ha mostrado menor eficacia que los anteriores, pero también tiene menos efectos secundarios. La satisfacción de los pacientes es muy parecida con diclofenaco y con 5-FU (73 % y 77 %, respectivamente).
4. Ingenol mebutato. Está indicado para la queratosis actínica no hipertrófica y no hiperqueratósica. Se presenta en dos concentraciones diferentes: 150 y 500 µg g⁻¹. En un ensayo clínico, la presentación de 150 µg g⁻¹ aplicada en la cara y el cuero cabelludo durante 3 días obtuvo a los 60 días una tasa de curación completa del 40 %, frente al 11 % de los tratados con placebo. Otro estudio similar encontró una tasa de curación completa del 42,2 % frente al 3,7 %. Una actualización de la FDA de 2015 advierte del riesgo de efectos secundarios potencialmente graves, como alergias e infecciones por herpes zóster.
5. Retinoides tópicos. Poseen una eficacia modesta.
6. Crioterapia. La eficacia varía en función del nivel de frío, la duración de la aplicación y el intervalo entre sesiones.
7. Terapia fotodinámica. Ha demostrado su efectividad en diversos estudios.
8. Otros tratamientos. La cirugía y los tratamientos sistémicos, como los retinoides, se usan solo en pacientes seleccionados. También pueden combinarse algunos tratamientos.

De todos estos tratamientos, los más apropiados para usar en atención primaria ―aparte de conducta expectante con emolientes y protección solar― son el diclofenaco al 3 % en gel y la combinación de 5-FU 0,5 % y ácido salicílico 10 %.

Siempre debe advertirse de la posibilidad de efectos secundarios con el tratamiento y cómo actuar. La mayoría causan enrojecimiento, inflamación y, a veces, costras, lo cual puede llevar al abandono del tratamiento si no se está advertido. Las estrategias para minimizarlos incluyen usar emolientes, aumentar el intervalo de aplicación, hacer breves descansos en el tratamiento y, en algunos casos, aplicar corticoides tópicos.

Otros puntos de la guía mencionan consideraciones especiales, como el tratamiento más apropiado en función del número de lesiones y de la localización de la lesión, o el tratamiento en pacientes inmunodeprimidos.

Para finalizar, la guía tiene en cuenta cuestiones económicas y consideraciones futuras en el abordaje de la QA.