Resumen
El efecto legado se refiere a los beneficios a largo plazo del tratamiento intensivo que se observan mucho después de finalizar los ensayos clínicos en enfermedades crónicas como la diabetes, la hiperlipidemia y la hipertensión. Esto pone de manifiesto la importancia del tratamiento intensivo para prevenir las complicaciones crónicas y la muerte.
Comentario
El efecto legado, observado inicialmente en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS, por sus siglas en inglés), mostró que el tratamiento hipoglucemiante intensivo reducía las complicaciones microvasculares en diabéticos, beneficio que persistía 10 años después; esta reducción del riesgo de complicaciones microvasculares se acompañó de una reducción paralela del riesgo de infarto de miocardio y muerte.
Esto evidencia la importancia del control estricto de la glucosa desde etapas tempranas de la enfermedad para generar beneficios también a largo plazo.
Estudios posteriores confirmaron beneficios similares para diabéticos y personas con dislipemia, lo cual refuerza la relevancia del efecto legado.
En estudios observacionales se ha observado una reducción de factores de riesgo asociados a enfermedades crónicas a través de intervenciones tempranas, lo que muestra una clara reducción en el daño orgánico y mejora los resultados de salud a largo plazo, más allá de los beneficios inmediatos del tratamiento y del período de exposición a este.
Mecanismos básicos del efecto legado
Las enfermedades crónicas —como la diabetes, la hipertensión y la dislipemia— pueden provocar cambios fisiopatológicos duraderos. Una intervención temprana e intensiva puede prevenir o mitigar estos cambios, lo que se traduce en mejores resultados a largo plazo. Cada vez hay más pruebas de que las modificaciones epigenéticas, influidas por el ambiente, son fundamentales para el efecto legado, alterar permanentemente la expresión génica y generar una memoria metabólica que mantiene el daño celular.
Tal fenómeno explica por qué las intervenciones tempranas, pero no las tardías, a menudo revierten el daño tisular, contribuyendo así a resultados de salud favorables que persisten más allá del final de la intervención.
Aunque la duración óptima de estas intervenciones aún no está definida, queda claro que el efecto legado produce beneficios sostenidos más allá de la intervención inicial.
Efecto legado en insuficiencia renal crónica
Diabetes
El efecto legado ofrece una perspectiva valiosa de la nefroprotección asociada al tratamiento intensivo temprano de la diabetes, evidenciada en tres estudios:
- En el Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT), el tratamiento intensivo de la diabetes de tipo 1 recién diagnosticada redujo las complicaciones microvasculares, incluida la albuminuria, y mantuvo una reducción del 45 % de la tasa de estas complicaciones de 17 a 30 años después, a pesar de que la HbA1c se igualó en los dos grupos 1 año después de terminar el ensayo.
- En el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS), los diabéticos de tipo 2 recién diagnosticados asignados al tratamiento intensivo tuvieron una reducción del 24 % del riesgo de complicaciones microvasculares 10 años después de finalizar la intervención.
- En la Intervención Multifactorial Intensificada en Pacientes con Diabetes Tipo 2 y Microalbuminuria (STENO-2), se observó una reducción del 48 % de la progresión de microalbuminuria a nefropatía diabética (macroalbuminuria) en el grupo de tratamiento intensivo durante un seguimiento ampliado a 21 años.
La duración de la diabetes previa al momento de la intervención es crítica, pues en casos de diabetes prolongada el daño vascular preexistente puede limitar los beneficios.
La cirugía bariátrica también muestra un efecto legado posoperatorio, ya que ofrece protección a largo plazo contra la nefropatía, la neuropatía y la retinopatía.
Glomerulonefritis
Estudios en pacientes con nefropatía por IgA sugieren que tratamientos inmunosupresores tempranos podrían ofrecer beneficios renales a largo plazo tanto en niños como adultos.
Insuficiencia renal crónica en general
El estudio Modificación de la Dieta en las Enfermedades Renales (MDRD) mostró que la restricción proteica y el control de la presión arterial tenían un efecto legado, al reducir un 28 % el riesgo de muerte y un 34 % el riesgo de insuficiencia renal terminal en pacientes con insuficiencia renal crónica moderada a grave.
Diálisis
Otros dos estudios resaltan la influencia del efecto legado en el manejo de la enfermedad renal:
- El ensayo de la Red de Hemodiálisis Frecuente (FHN) evaluó los efectos de aumentar la frecuencia de hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Se observó que la hemodiálisis frecuente, comparada con la convencional, mostraba un riesgo significativamente menor de muerte y de hospitalización por eventos cardiovasculares a los 5 años.
- Por otro lado, el ensayo EXCITE (Introducción del Ejercicio para Mejorar el Rendimiento en Diálisis) evaluó el impacto de un programa de paseo personalizado en pacientes en diálisis. Los participantes con mayor adherencia mostraron a largo plazo una reducción del 45 % del riesgo de hospitalización y un aumento del rendimiento físico.
Cuestiones metodológicas
El conocimiento del efecto legado se basa principalmente en los resultados de ensayos clínicos controlados aleatorizados y el posterior estudio de datos observacionales obtenidos a largo plazo después de estos. Debido a las limitaciones para generalizar estos hallazgos, la variabilidad en la adherencia y la heterogeneidad de la respuesta al tratamiento, resulta difícil establecer causalidad.
Los estudios observacionales posteriores al ensayo original permiten evaluar los beneficios para la salud a largo plazo, aunque frecuentemente carecen de un grupo de control adecuado, por lo que puede estar presente el sesgo de selección.
Conclusiones
El concepto del efecto legado pone de manifiesto la importancia de la intervención precoz e intensiva en las enfermedades crónicas. La literatura existente no está libre de sesgos y se deben adoptar diseños apropiados para estudiar el efecto legado.
ES-NPR-2400019
